骨科术后康复管理至关重要，是手术是否成功的重要影响因素。加速康复外科(ERAS)是以循证医学证据为基础，在围手术期采用一系列优化措施，以减少患者的生理及心理创伤刺激和并发症，促进患者的术后康复。其目的是减少手术应激、促进康复进程、减少手术并发症、提高患者的满意度、降低住院费用、缩短住院时间、尽快重返社会，它是在多学科协助治疗下产生的最佳结果。

本文阐述了加速康复的重要意义和巨大优势，重点对术前、术中及术后的十六项应用措施进行详解，供大家学习参考。

加速康复外科理念是指采取一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，阻断或减轻机体的应激反应，促进病人术后快速康复，达到缩短病人住院时间、降低术后并发症发生以及降低再入院风险和死亡风险的目的。其终极目标是达到手术无痛无应激无风险。ERAS概念最早由丹麦外科医生Kehlet教授于1997年首次系统提出。华西医院骨科通过与康复科、营养科、麻醉科、手术室等的多学科合作，进一步优化患者围手术期健康教育、预康复、营养管理、心理睡眠管理、疼痛管理，将手术患者相关应激反应降到最低，真正达到实现患者快速康复的目的。

对于骨科而言，加速康复实际上是以病人加速舒适康复为目的，加强围术期的综合管理，包括疼痛和睡眠管理、血栓预防管理、感染预防管理、围术期血液管理，减少放置引流管、尿管、减少止血带应用，减少术后恶心呕吐，尽早进食，尽早康复等，逐步达到无血、无痛、无栓、无感、无肿、无管、无吐、无带等优良效果。加强围术期管理中同时加强对病患及家属心理疏导教育和人文关怀，也包括对病人术前综合并存疾病评估，指导患者合理摄入营养，以及选择合适的手术方式，早进行主动康复训练等等一系列的措施。加速康复不是一个专业，而是通过骨科医护人员做好围术期综合管理，缩短病人住院时间，让患者少花钱而又能加速康复。

围手术期间每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。骨科加速康复的核心是通过一系列围手术期处理措施尽力降低手术治疗对病人造成的应激反应。采取的措施可概括为4方面：一是术前病人体质和精神两方面的准备；二是减少治疗措施带来的应激性反应，包括更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；三是阻断传入神经对应激信号的传导；四是强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。

华西医院关节外科，于2012年开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用，积累了大量宝贵经验，通过采用最新技术、最新理念和最新方法，进一步优化了围术期管理流程，减少了手术及手术相关处理所致的应激反应，加速了患者康复，保障了医疗安全，提高了医疗质量及患者满意度，降低了医疗费用，值得我们好好学习。

具体措施包括以下方面：

1.术前并存疾病筛查与处理：术前仔细询问病人病史(包括伴随疾病、手术史、过敏史等)，全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率。审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案，初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。根据美国麻醉医师协会ASA分级，Ⅰ-Ⅱ级手术最佳。

2.患者宣教、预康复：患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。主要包括：医护一体利用视频向患者及其家属介绍手术方案、过程和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作；告知手术预期效果、并发症预防及何时出院，充分保障患者知情权和选择权。预康复要强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度，鼓励术前吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

3.围手术期营养：THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关。围术期给予高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症。术前要纠正低蛋白血症，鼓励患者进食高蛋白食物(鸡蛋、肉类)，必要时输注白蛋白，对食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。

4.手术当日饮食管理：术前2h可饮用含糖的清亮液体，而不影响术后血糖及胰岛素敏感性，不增加麻醉风险；术前禁饮、禁食过久会导致胰岛素抵抗，反而增加术中术后输液量。ERAS推荐术前8h可进食鸡蛋、肉类等固体食物；术前6h可进食牛奶，术前4h可进食馒头稀饭，术前2h可饮用清亮液体200-300ml；采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食；尽量控制输液。

5.围手术期限制性输液：限制性输液可以促进患者术后胃肠功能恢复，加快患者康复，缩短住院时间，是THA和TKA患者围手术期输液的最佳策略。推荐手术当日输液量控制在1500毫升以内，首选平衡盐溶液输液，避免输注胶体液，鼓励患者口服补液，术前2h口服碳水化合物，术后早期进饮进食，对于加速患者术后康复具有重要意义。

6.微创化理念和微创化手术技术：THA和TKA具体使用何种微创切口、小切口或传统切口应根据实际情况而定，不应盲目过分追求形式上的小切口，而应坚持微创操作理念。微创操作理念贯穿手术全程，熟悉血管走向、从组织间隙入路、提高手术操作的精确性及缩短手术时间均可减少术中出血。

7. 围术期血液管理：围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到优化造血、纠正贫血、减少失血、降低输血率、减少失血或贫血带来的并发症，加速患者康复的目的。主要策略包括：术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性及合理异体输血。主要内容包括：术前贫血管理、微创化操作技术、控制性降压、血液回输、氨甲环酸应用、术后贫血管理和合理输血。

8.止血与抗凝平衡：THA和TKA术后血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤是术后VTE发生的高危风险，为了达到THA和 TKA患者应用抗凝血药的平衡，华西医院经验做法是：不安置引流的，术后6h开始抗凝；安置引流的，术后6h以后观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或 引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药， 大部分患者术后6~12h出血趋于停止，应在术后6~12h应用抗凝血药，若个别患者术后12h以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。

9.优化镇痛与镇静睡眠：患者教育对于术后疼痛控制尤为重要，重视术前疼痛宣教，与患者充分沟通，介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。术前抗炎镇痛抗焦虑镇静四联一体，术中采用罗哌卡因为主的混合制剂进行切口周围多点注射镇痛、股神经或收肌管隐神经阻滞、氟比洛芬酯静脉注射及PCA，术后口服NSAIDs类药物，做到多模式、预防性、个体化镇痛。同时术后可给予氯硝西泮、地西泮、 唑吡坦等有助于镇静催眠。

10.选择性应用止血带：术中应用止血带可以有效止血、使术野清晰、方便术者操作等， 但应用止血带引起的缺血再灌注损伤常引起肿胀疼痛，不用止血带可以减少缺血再灌注损害。对关节畸形严重，需要清除大量骨赘及广泛软组织松解；手术时间长，出血多；有轻度凝血功能障碍、血小板减少的推荐使用止血带；对手术时间＜1.5h，术中控制性降压稳定，出血量＜200ml，合并下肢动脉粥样硬化，尤其是狭窄、闭塞的患者不推荐使用止血带。

11.伤口管理：伤口渗液、出血影响伤口愈合，易致术后伤口感染。预防感染的措施有：无止血带下操作，不使用止血带可以减轻缺血再灌注损伤引起的肿胀疼痛；清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于伤口愈合；应用氨甲环酸可以减少伤口内出血，减少伤口周围瘀斑，抑制炎症反应，促进愈合；加强营养等。

12.预防恶心、呕吐：全身麻醉患者恶心呕吐的发生率为20%~30%，高危患者发生率高达70%~80%，恶心呕吐降低了患者术后的舒适度和满意度，影响早期功能锻炼，减慢了康复进程。华西推荐术后保持头高40°~50°、脚高30°的预防体位；术前术后口服莫沙必利；术中术后静脉注射地塞米松10mg，这些措施可有效降低恶心、呕吐发生率。

13．选择性引流管：术后安置引流管可以减轻关节周围的肿胀及瘀斑，缓解疼痛，不安置引流或于手术当天拔除引流管明显有利于术后的加速康复。对于采用微创操作技术及关节囊内操作，畸形矫正，出血少的患者，不推荐安置引流管；对于创面渗血明显有出血倾向的推荐安置引流管；对于术后6小时左右出血趋于停止(引流管无明显出血或引流管血清分离)时应尽早拔除引流管。

14.选择性尿管：术后留置尿管明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低患者满意度，但对于手术时间长(＞1.5h)，术中出血量多(超过5%或＞300ml)、同期双侧THA和TKA术后发生尿潴留的风险高，应安置尿管预防尿潴留，但也不应超过24h。对于手术时间短，术中出血少，一般不安置尿管。

15.康复锻炼：积极功能锻炼可以增加肌肉力量，促进关节功能的早期恢复，减轻术后疼痛和并发症，缩短术后恢复时间，减少住院时间及费用。由于术后屈髋展髋均不受限，推荐手术当天即可床上及下床功能锻炼，并在良好的疼痛控制措施下，进行积极主动功能康复，尽早达到术前制定目标。

16.出院后管理：根据患者情况选择到康复医院、社区医院或回家进行功能康复。出院后继续应用抗凝血药预防VTE；出院后有疼痛者应继续口服镇痛药，睡眠障碍者服用镇静催眠药；继续功能锻炼。出院当天、3天、7天专人负责联系患者，指导患者睡眠、疼痛、饮食和功能锻炼。

关节置换术加速康复质量的提高在于：用循证医学证据改变围术期管理措施；需要多学科协作，团队合作，医护患参与；注重细节，减少手术的应激与并发症；关键要达到少出血、少输液、少管道、少并发症、早进食、早康复，达到无血、无痛、无应激及无风险的目标。

骨科手术加速康复是现代外科发展的必然趋势，骨科加速康复的实施不仅需要有先进的理念和精湛的技术，更需要医护人员对患者的人文关怀，落实好围术期管理的各项措施。