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病例讨论会胸腰椎骨折伴截瘫【第九期】

2019

YERS

09

MONTH

27

DAYS

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9月26日,骨卫士第九期病例讨论会围绕一例“胸腰椎骨折伴截瘫”病例,在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功展开。

专 家 介 绍 

骨卫士医生集团特聘专家、原上海市第六人民医院脊柱专家、现任绍兴袍江医院骨科主任傅一山副教授提供病例并担任本期学术主持;

骨卫士专家委员会副主席、华中科技大学同济医学院附属协和医院骨疾病研究所所长、骨关节病中心主任杨述华教授担任本期特约评论专家。

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特约专家:杨述华教授

骨卫士专家委员会副主席、华中科技大学同济医学院附属协和医院骨疾病研究所所长

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学术主持:傅一山傅教授

骨卫士医生集团特聘专家、原上海市第六人民医院脊柱专家、现任绍兴袍江医院骨科主任

参与此次病例讨论的还有骨卫士特聘专家、上海中医药大学附属曙光医院骨科专家、宁波慈林医院骨科主任常跃文主任,骨卫士特聘专家、原济南军区总医院骨科专家、现任宁波慈林医院骨科专家郑金龙主任,骨卫士特聘专家、南方医科大学珠江医院骨科专家、中山广济医院骨科主任陈仲主任、中山广济医院骨科常务副主任朱崧主任,骨卫士特聘专家、安徽医科大学第一附属医院骨科专家王伟主任,骨卫士特聘专家、现任绍兴袍江医院骨科祝健主任,骨卫士特聘专家、原解放军总医院第五医学中心(307医院)骨科专家、现任晋城合聚心脑血管病医院骨科主任范海涛主任以及邵阳武冈展辉医院、韶关启德医院等多家骨卫士合作医院骨科专家们。

病 例 简 介 

患者男性,50岁,因“重物砸伤致腰背疼痛伴双下肢活动感觉障碍4小时”入院。

入院查体:

神志清,脊柱生理曲度存在,无明显侧弯,T11-L3压痛及叩击痛明显,腰背活动受限,双侧臀部及大腿肌力1级,双小腿肌力0级,双侧腹股沟至膝上皮肤浅感觉过敏,感麻木疼痛,触痛明显,双侧小腿及双足皮肤浅感觉消失,双足诸趾感觉血运正常,提睾反射可引出,双侧膝反射及腱反射正常存在。

本院2019-07-22胸腰椎CT示:

胸椎第12胸椎压缩爆裂性骨折,骨片分离,椎管有狭窄,两侧附件骨折;第1腰椎轻度压缩性骨折,第1、2腰椎左侧横突骨折。第3腰椎前上缘骨折。

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本院腰椎MRI示:

胸12压缩明显,腰1、3椎体上缘轻度压缩骨折,胸12平面脊髓片状高信号。

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讨 论 环 节  

在病例讨论环节,专家们围绕手术方案选择等相关内容开展精彩讨论,节选如下:

绍兴袍江医院骨科主任傅一山副教授:

今天这个病例非常简单,临床上很常见。根据患者上述情况,入院后我们做了如下处理:

入院后完善术前检查,急诊在全麻下行“后路切开,T12椎体爆裂骨折复位,T11、T12、L1、L2钉棒系统内固定,T12左侧部分椎板切除椎管开窗减压术。

术后预防感染、消肿镇痛、营养神经、指导卧床活动锻炼等对症支持治疗,复查DR及CT示椎体高度恢复,椎管减压充分。

现术后50天,双侧股四头肌肌力4级,股二头肌肌力3级,大收肌、半腱肌、半膜肌肌力0级,双侧腓肠肌、胫前肌、踇长伸肌力0级,双侧小腿皮肤浅感觉减退,左踝部皮肤感觉减退,内踝感觉未无明显恢复,肛周感觉减退。

下面我们展开讨论!

Q1宁波慈林医院骨科主任常跃文:

这个病人伤的还是蛮重的,只是看似简单,实际上我觉得还是很复杂的。我们看到傅主任治疗方案从上面T11固定到L1,然后从后路做一个全椎板的减压。这样的一个方案选择是出于什么样的考虑?

后结构还是保留的做了单侧的开窗,L3的骨折为什么没有处理?T11和T12之间我觉得是很不稳,有没有作植骨融合?T11也是有骨折的,那这个固定的牢固够不够?

A1绍兴袍江医院骨科主任傅一山:

因为骨块位于椎体上1/3部位,同时椎间盘部分损伤,椎板间开窗正好可以解决,同时又不影响脊柱的正常稳定结构,不至于将来取了内固定残留慢性不稳定。

脊柱创伤,原本存在的不稳定已经存在了,能做的就是尽可能不要带来更多的医源性不稳定。

T11虽然有损伤,但骨质还是可以的,骨挫伤不影响钉子的牢固程度。L3没有做,是因为L3骨折属于稳定骨折,截瘫早期原本就是没法起床,不如慢慢养。

T11-T12做了植骨融合,后期取内固定。

Q2骨卫士特聘专家王伟:

T12椎体爆裂粉碎严重,T12不置钉是否可以?

A2绍兴袍江医院骨科主任傅一山:

伤椎打钉目的有两个:1.复位更好,2.术后维持复位更好。不考虑钉的把持力。

Q3慈林医院骨科主任常跃文:

这种翻身护理是否安全,如果上下多做一点固定是不是更放心一点?

A3绍兴袍江医院骨科主任傅一山:

T11和L3的骨折属于稳定型骨折,除了抗屈曲稳定性部分受损外,抗牵张和旋转稳定性都是完整的,所以不用担心翻身的问题。

Q4宁波慈林医院骨科郑金龙:

请问傅主任,术中半椎板切除减压,保留后柱的部分稳定性,并且也后路植骨了,请问跨病椎固定是否足够?

A4绍兴袍江医院骨科主任傅一山:

跨病椎固定不是不可以,但比较病椎置钉来说,复位和术后维持复位效果都要差一些,所以从2005年开始,我基本就全部病椎置钉了。2005年前我还比较了病椎植骨,后来发现还不如病椎置钉复位和维持效果好。

Q5宁波慈林医院骨科主任常跃文:

您是什么情况下选择前路 ?什么情况下选择后路?

A5绍兴袍江医院骨科主任傅一山:

我的手术方案的选择基于四个原则,1.安全2.有效3微创4.经济。越前面越重要,如果可以兼顾,则是最佳。

所以胸腰椎的骨折,能后路解决我就不选前路。因为后路骨块的复位没问题,即使做骨块的切除也没问题,只有在陈旧性骨折畸形愈合,后凸严重,我才会选前路手术。胸腰椎后路的创伤还是占优势的。

Q6中山广济医院常务副主任朱崧:

T12的钉子还是偏短,这么短的钉子是不是考虑干脆就不置钉,或者也会单打右侧?

A6绍兴袍江医院骨科主任傅一山:

这和伤椎置钉有关,因为我们的行为是要实现预期的目的的。伤椎置钉,不是为了钉的把持力,而是为了复位和维持。复位要考虑到什么?就是要让椎体恢复高度,并且让椎体中间腾出空间来,好让椎体后缘的骨块回到它原本该呆的地方,所以伤椎我会选择特别短的钉子,如果有更短的,我会选择更短的,没有了没办法。

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这张表达得更清晰些,这是术前压缩1/2的,椎管内也有骨块占位的。

点 评 总 结 

讨论会最后,杨述华教授对讨论会进行了点评总结:

首先,傅教授提供的病例非常好,各位专家讨论的也非常精彩,手术完成的也非常完美,本人给予欣赏。

针对这例病例讨论我强调以下几点:

1、脊柱骨折伴神经损伤的手术时间问题:这个病例在8小时以内完成了手术,基本上与国际标准接轨;

2、手术方式:这个病例选择的也很对:复位、固定、减压、稳定。

这个病例要我选择的话,我很欣赏傅教授最后提供的那一张照片,就是在病椎的上下各打一对钉子,然后在病椎打一对短钉,短钉穿过椎弓根就可以,傅主任刚才也提到他在2005年就做过相关临床研究,短钉可以帮助复位和维持,有一定好处,我认为有一定道理。

3、植骨方式:

第一种可以在另外一个椎板做一个植骨床,把骨皮质打磨,然后植骨,这是非常好的方式;

第二种做半椎板,在椎体侧前方进去减压,然后在椎体之间进行,也很好;

第三种植骨的方法,做全椎板,那就没有地方植骨,可以在内关节和混土上面进行植骨,也是很好的一种方式。

最后感谢各位的积极参与,谢谢!


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