传统的切开复位内固定是治疗跟骨骨折的有效手段之一，并且也得到了国内外众多学者和专家的肯定，其中以传统的外侧“L”形切口入路切开复位内固定最为常见，几乎可以应对各种复杂类型的跟骨骨折，术中可以充分显露跟骨结节、外侧壁、距下关节及跟骰关节，能够避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠神经，进而获得满意复位，且没有明显的复位丢失;还可以对关节内骨折进行满意复位和坚强的内固定，被认为是最有效和安全的人路。

但是随着大量研究及随访报道，人们发现该入路术后拥有较高的并发症(皮肤坏死、感染、骨髓炎等)，这成为一个困扰众多外科医生及患者的难题。2013年l(ikuchi等通过回顾文献发现，经过传统的外侧“L”形入路行切开复位内固定治疗跟骨骨折，术后伤口裂开的发生率为27%，浅层组织感染的几率高达19.7%，深部组织感染的几率为5.6%;另外文献旧引报道骨髓炎的发生率为1%～6%。并发症的发生会对患者造成严重的心理负担和社会经济负担。

近年来随着微创技术在足踝外科的快速发展，一些学者开始尝试采用微刨手术治疗跟骨骨折，经皮复位和小切口螺钉固定技术逐渐应用于临床，但随后的临床随访及报道指出，这种微创的手术方式无法维持骨折术后坚强的内固定和解剖复位，进而影响术后关节的重建，导致内固定的失败。

通过不断的总结和思考，吴勐等认为跟骨骨折的理想手术切口应该满足以下几个条件：①可以清晰地显露移位的关节面，便于复位;②能够提供充足的固定操作空间，便于内固定物的置入;③术中对软组织的损伤及牵拉较小。于是，跗骨窦入路被提了出来，并通过国内外大量的研究及临床应用证实，跗骨窦入路在治疗跟骨骨折术后临床随访的各项指标包括跟骨的长度、高度、宽度、Boller角、Gissane角、Marylalld足部功能评分、美国足踝外科协会(AOFAs)评分等不差于传统外侧“L”形切口入路。本文结合国内外对跗骨窦入路治疗跟骨骨折的新进展及相关文献进行综述，旨在讨论跗骨窦人路在跟骨骨折的最新外科治疗中的应用、临床评价及相关并发症。

手术治疗的目标

无论是外侧“L”形切口人路还是跗骨窦入路，其手术的最终目标：①恢复跟骨距下关节面的完整，尽最大限度地达到解剖复位，这是最关键的一点，其复位程度与预后密切相关;②恢复跟骨的长度、高度、宽度、B6hler角、Gissane角，矫正跟骨内外翻畸形;③防止相关并发症，如软组织感染、坏死、骨髓炎的发生。最终恢复跟骨的解剖形态和距下关节面的平整，促进足功能康复。近年来，Sharr等还将缩短住院时间及返工时间也作为跟骨骨折的治疗目标，并将其纳入后续的研究当中。后面我们将围绕这几个治疗目标对跗骨窦入路进行系统论述。

跗骨窦人路的解剖学特点及优势

解剖学特点 2000年，Ebmheim等将跗骨窦入路用于跟骨骨折的临床治疗中，该入路的解剖学特点为起自外踝下方约lcm处跗骨窦水平，由跗骨窦脂肪垫覆盖，约长150px的弧形切口，平行于腓骨长短肌腱。也有文献报道该切口最长可以延伸至第4跖骨基底部。其后方为跟距后关节面和腓肠神经，该入路可以直接显露距下关节及跟骰关节。我们认为解剖学特点是跗骨窦入路在跟骨骨折中应用的基础。

跗骨窦入路的优缺点 该入路同传统“L”形切口入路相比，有以下优势：①充分避开跟骨外侧血管，尽可能减少对外侧皮肤软组织血供的损伤，可以早期进行手术治疗，并有效减少皮肤坏死、切口感染、不愈合、延迟愈合等并发症的发生率;②可以充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块;③相关研究还认为，该人路无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带，术中可以通过适当内翻增加关节间隙，具有切口小、出血少等优点，借助各种器械更易于对骨折块进行复位。但有一部分学者表示，该入路无法充分暴露跟骨后外侧面，增加了术中恢复跟骨高度和宽度的操作难度，且更易分离软组织和牵拉损伤腓肠神经，甚至在侧卧位进行跟骨复位时，由于内侧衬垫的使用、跟骨的重力影响等因素，还可以导致医源性跟骨内翻畸形，从而影响最终的治疗效果。

跗骨窦入路的适应证 跗骨窦入路可以应用于大部分跟骨骨折，传统的适应证包括：①跟骨关节内骨折(sandersⅡ、Ⅲ型)，对于此类骨折，跗骨窦入路几乎可以替代传统外侧“L”形切口人路，也有学者认为移位严重的sandersⅢ型骨折不适宜采用跗骨窦人路，原因在于此部分移位严重、复杂的骨折术中显露不够充分、复位较困难等，影响了手术的疗效，跗骨窦人路无法完全代替传统人路。Schpers还认为SandersⅣ型骨折也属于跗骨窦人路的适应证之一，但缺乏相关的报道及研究。②距下关节塌陷明显型。③跟骨内侧无明显移位型。④跟骨体部无明显严重粉碎。⑤除此之外，全身情况差，合并较多基础疾病，如糖尿病、重度吸烟等;局部软组织条件差、肿胀明显、有张力性水泡形成者也属于跗骨窦入路的适应证。而对于其他复杂类型如sandersⅣ型骨折及开放性跟骨骨折能否采用跗骨窦入路，这方面相关文献报道较少。

跗骨窦入路在跟骨关节内骨折中的应用 跟骨关节内骨折是指跟骨骨折累及距下关节面，此类型的骨折约占整个跟骨骨折的75%～85%。其中大多数为sandersⅡ、Ⅲ型骨折，并且大多数都能通过跗骨窦人路获得良好解剖复位和坚强地内固定。Kikuchi等通过对22例跟骨骨折(sandersⅡ型16例，Ⅲ型6例)患者(男19例，女3例;平均年龄42.6岁)应用跗骨窦人路有限切口治疗后发现，在随访的30周内，仅3例发生了浅层组织感染，未发生骨折不愈合及畸形愈合，仅l例进行再次手术。

赵宏谋等通过回顾性分析201O年至2013年间22例经跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折的研究结果表明：在随访的2l例患者中，仅l例出现皮缘坏死，无感染及内固定相关并发症等情况发生;平均随访时间为29个月(18-46个月)，至末次随访时平均AOFAs评分为86.6分，优良率为95%。由此，他们认为跗骨窦入路治疗跟骨骨折是一个安全、有效的方法，临床操作简单，降低了切口相关并发症的发生，减轻了术后的疼痛，患者功能预后满意。由此可见，跗骨窦人路在减少术后并发症的发生率上有明显优势，但上述研究较为局限，缺少系统的临床研究及比较。

跗骨窦人路在术后切口并发症方面的研究：国内外众多学者通过比较传统的外侧“L”形切口入路与跗骨窦人路在跟骨骨折安全性及有效性等方面也做出了大量的研究。Kline等研究比较了112例SandersⅡ、Ⅲ患者，其中79例应用传统外侧入路，33例采用跗骨窦入路，术后的临床结果包括足部功能、术后疼痛、生活质量，影像学结果显示两种入路差异无统计学意义(Jp>0.05)，但是跗骨窦入路组在切口感染发生率(6%)上明显低于外侧“L”形入路组(29%，且其中9%需要手术干预)。HansonPeate等归纳了众多文献及研究后发现，传统的外侧“L”形切口入路术后切口并发症高达3%一22%。weber等在随后的报告中指出，传统外侧“L”形入路组切口延迟愈合的发生率为3.85%，术后血肿的发生率为3.85%，腓肠神经炎的发生率为7.69%，而跗骨窦入路组未发生相关软组织并发症。

夏胜利等回顾性分析了经跗骨窦入路切口插入钢板内固定(59例)与经外侧“L”形切口人路复位钢板内固定(49例)治疗跟骨骨折的临床疗效，术后获8—28个月随访，两组患者在跟骨高度、宽度、长度、B6hler角及Gissanes角均获得满意矫正;外侧“L”形入路组术后8例患者发生了切口并发症，而跗骨窦组患者未发生切口并发症;外侧“L”形入路组MaryIand足部评分优良率为86.8%，而跗骨窦组Maryland足部评分优良率为93.8%，这些可能与术中跗骨窦入路对切口软组织牵拉较少，避免了传统外侧“L”形入路过长、拐角、单向的大面积皮瓣游离，反而采用全厚皮瓣牵开，游离较少的皮瓣有关。李嗣生等通过研究还认为这与术中避免损伤跟骨外侧动脉也有一定关系。由于跗骨窦入路位于足背，该切口的皮下组织松软，血液供应较为丰富，经此手术入路对局部皮肤的血供影响较小。由此可见，跗骨窦入路在避免切口并发症方面有着一定的优势。

跗骨窦人路在治疗周期方面的研究：不仅如此，跗骨窦人路在缩短手术时间、住院时间以及降低再次手术发生率等方面也有明显优势。Basile等对38例跟骨关节内骨折的前瞻性研究表明，传统外侧“L”形切口入路和跗骨窦入路在术后Bohler角的恢复、是否解剖复位、AOFAS评分及vAS评分方面无明显差异，而最为明显的是在手术时间、住院时间等方面，跗骨窦入路组展现出了明显的优势，这些因素对于缩短患者术后足部功能恢复时间起到了重要作用，同时大大减轻了经济的负担。xia等通过对2007年至2010年间的108例跟骨骨折患者的一项随机对照研究表明，跗骨窦人路组的手术时间(平均62min)明显低于传统外侧组(平均93min)，Maryland足部功能评分方面，跗骨窦入路组也明显高于传统外侧人路组(93.8%强86.8%)。这些都与该切口位于血供较为丰富的安全区域、手术切口及术中剥离范围小、对切口周围软组织及血供影响少有关。但一些学者认为由于I临床中较少采用经跗骨窦切口，使得该研究缺乏大量病例对照及长期的随访调查，缺少更精确地临床疗效对比及缺少同其他类型手术切口地比较，如：内侧切口、载距突切口、内外侧联合切口以及外侧横行直切口b5l的对照研究，同时该切口显露跟骨外侧壁有限，对一些复杂型骨折及严重粉碎性骨折在技术(复位不良、内固定不牢固)上有难度。

跗骨窦入路在复杂型骨折中的应用 跗骨窦入路在sandersⅣ型骨折方面的应用：sandersⅣ型骨折通常是指严重粉碎性跟骨骨折，经常累及超过4个关节面内的骨折，常伴有较多骨折碎片。对于此类骨折，手术的疗效往往不佳，难以达到解剖复位，且后期骨关节炎的发生率较高，治疗上常需综合考虑各个方面因素，常规治疗的方法包括关节融合术或外固定支架术。跗骨窦入路对于此类骨折缺少相关报道，这可能是由于sandersⅣ型骨折关节面粉碎较为严重，在跗骨窦切口有限地显露下复位关节面有一定难度。并且周玉宽等认为，对于SandersⅣ型骨折，外侧“L”形切口入路较跗骨窦入路在骨折显露复位和生物力学固定上有较大优势，能够直接观察骨折形态情况以便于骨折及关节面的复位，再通过钢板内固定可以使跟骨达到一个相对稳固的支撑，完成跟骨形态的重建。但术后切口并发症的发生率要远远高于sandersⅡ、Ⅲ型骨折的患者，最高达37%。但schepers认为相当一部分有经验的外科医生可以通过跗骨窦入路借助关节镜、撬拔等技术来治疗SandersⅣ型骨折，并且达到满意的手术效果。不过，由于缺少大量的病例对照及相关研究，使得这一观点充满争议。

跗骨窦入路在开放性骨折中的应用：开放性跟骨骨折约占整个跟骨骨折的3%～12%，此类骨折在临床上非常少见，而且缺少相关文献的报道。但由于开放性跟骨骨折具有严重的软组织损伤和较大的创面等特点，如处理不当极有可能导致皮肤切口坏死、切口感染以及骨髓炎的风险大大增加，并且此类骨折常不推荐一期就进行复位和固定。这使得开放性跟骨骨折的治疗成为了一个棘手的热点问题，并且存在多方面的争议。

2015年，zhang等创新性的提出利用微创跗骨窦入路空心钉内固定联合负压封闭引流(vsD)技术治疗开放性跟骨骨折的设想，并在随后的一项前瞻性研究中验证了该设想：纳入研究的3l例开放性跟骨骨折患者中16例采用跗骨窦人路空心钉固定，15例采用传统钢板固定，结果显示在影像学、术后早期术后并发症及AOFAs评分方面，两种方式没有明显差异，但是空心钉组的住院时间明显少于钢板组。他们认为这与该入路极大地减轻软组织损伤，确保软组织最大限度地恢复有关，除此之外，早期切开复位内固定还可以缓解骨折畸形导致的软组织压缩，为软组织的恢复创造有利的条件。因此，zhang等认为跗骨窦入路空心钉内固定联合vSD技术对开放性跟骨骨折是一个有效的治疗手段，其良好的复位、坚强的内固定及较短的住院周期展现出巨大的优势。更有研究报道，复杂的跟骨骨折也能够用跗骨窦入路充分暴露视野，进而达到坚强的内固定及解剖复位的效果，且大多数患者在后期的随访中均获得良好的预后。这得归功较小范围软组织的牵拉和暴露。

改良跗骨窦入路的应用 随着人们对跗骨窦入路的理解及解剖学结构认识的加深，部分学者在跗骨窦入路的基础上研究出一种改良跗骨窦入路，也称为“八”字切口入路，该入路由跗骨窦切口联合跟腱旁纵切口，弥补了跗骨窦入路显露有限的缺点。国内外文献均有所报道，william通过一项短期的临床随访指出，此种改良人路在治疗移位型跟骨骨折的疗效可取得与既往常规切口相近的结果，是可供选择的手术入路，随访的8例患者中，SandersⅡ、Ⅲ型骨折各4例，接受手术的时间平均为3.2d;术后复工时间平均为15.5周;VAs评分平均为4.2分;AOFAS的踝一后足评分平均为76.3分;术后Bohler角为30°，Gissane角为13l°;影像学资料显示无关节面不平、骨不连、后足对位欠佳等情况。

冉党红等采用跟骨外侧“八”字切口行钢板内固定治疗22例跟骨骨折，术后均获平均17个月(12～22个月)随访。无切口皮肤坏死，骨折均一期骨性愈合，末次随访时AOFAs的踝一后足评分的优良率达92%，该“八”字切口很好地避免了传统外侧“L”形切口后形成的皮瓣，进而从源头上解决了术后皮瓣坏死问题，患者可早期功能锻炼，愈后好。周颖等认为该路解决了传统跗骨窦人路对跟骨后外侧面显露不充分、骨折复位不稳定的缺点，有利于钢板的安放及固定，具有创伤小、切口并发症少的优点。但由于“八”字切口本质上仍是跗骨窦人路的扩大显露，对于严重粉碎性骨折需广泛显露的患者不是该人路的适应证，且过度的牵拉伤口仍有皮缘坏死的风险。由于改良跗骨窦入路缺少大量临床报道及应用，且随访的时间较短，使得该改良人路的研究及应用有待更进一步深入。

跗骨窦入路的并发症 虽然跗骨窦入路在术后切口并发症等方面有着较为明显的优势，但仍有少数研究报道关于该入路在术后出现的一些相关并发症。其中腓肠神经损伤被认为是最常见的并发症，这可能是由于术中切皮不当或牵拉过短造成，一般表现为术后足背外侧皮肤感觉障碍，此类报道相当罕见。Kline等报告33例经跗骨窦入路治疗跟骨骨折术的患者中，术后仅有l例出现腓肠神经症状，期间未经任何特殊处理而自愈。

目前，跟骨骨折多由高处坠落伤和交通伤所致。常累及距下关节面，治疗上须尽最大限度地解剖复位距下关节面，恢复跟骨长、宽、高度及矫正跟骨内、外翻畸形。采用传统的跟骨外侧“L”形入路进行切开复位钢板内固定治疗受到骨科医生的青睐，但术后入路并发症的发生率仍较高。这使得跟骨骨折的治疗成为众多学者及临床医生热议的话题，随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗效果观察的进一步研究，跗骨窦人路在跟骨骨折的治疗上取得了显著成效.受到了众多学者及专家的认可，但该项研究在临床应用仍较局限，缺少系统的临床研究，因此，跗骨窦入路在跟骨骨折的治疗上需要更多的研究与总结，为该人路的应用提供更可靠的理论依据。

来源：中华创伤骨科杂志2017年3月第19卷第3期