肱骨骨折临床较常见，按照骨折部位分为肱骨近端骨折、肱骨干骨折和肱骨远端骨折。多节段肱骨骨折临床较少见，多为个案报道，包括肱骨近端合并肱骨干骨折、肱骨近端合并肱骨远端骨折、肱骨干合并肱骨远端骨折。2014年5月30日我院收治1例同侧肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨远端关节内骨折患者。目前国内外较少见文献报道此类损伤。本文将该患者的治疗情况报告如下。

患者资料

男性患者，37岁，交通伤致右上肢受伤，伤时有短暂昏迷史，伤后被送来我院急诊科就诊。查体：患者神智清醒、痛苦貌、生命体征稳定。右肩、上臂和肘部局部肿胀、广泛皮肤擦伤、右肘后区见多处长约1CM的伤口(图1A)。患肢畸形、压痛、可及骨擦感、活动受限，右腕关节和各手指活动可，各手指无麻木和痛觉过敏，无桡神经、正中神经和尺神经损伤，桡动脉搏动有力。初始X线片检查示右肱骨近端骨折、右肱骨干中远1/3短斜形骨折和右肱骨远端关节内开放性骨折(GustiloⅡ型)(图lB)。急诊行清创缝合、右上肢长石膏托固定后收住入院。患者既往体健，患肢为优势手，重体力劳动者。入院后行抗感染、抗破伤风等对症处理，进一步完善肩肘关节CT检查示右肱骨近端Neer二部分骨折，右肱骨干中远1/3短斜形骨折，右肱骨远端内侧髁骨折、骨折线呈矢状位、鹰嘴窝骨折、骨折线呈冠状位(Jupiter-Mehne分型IA型)(图1C～E)。

入院后予以抬高患肢，并使用体积百分比为20%甘露醇积极消肿治疗，待局部软组织条件允许后于伤后第10天行手术治疗。采用全身麻醉，取仰卧位，患肢前臂与胸部之间采用软枕固定使肘关节屈曲90°而放置于胸前。

首先采用经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌翻转入路同时暴露肱骨干骨折和肱骨远端关节内骨折行切开复位内固定：切口自尺骨鹰嘴远5CM跨过肘关节沿肱三头肌外侧头走行向上延长约12CM(图1F)，依次切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，首先在内侧肘管处找到、分离出尺神经采用皮片保护(图lG)，后在尺骨鹰嘴顶远端2.5CM进行尺骨鹰嘴舌形截骨，完成截骨后使用巾钳夹持尺骨鹰嘴块连同肱三头肌向近端掀起(图1H)，术中分别沿肱三头肌内侧头和内侧肌间隔、外侧头和外侧肌间隔进行分离，首先找到前臂外侧皮神经，沿前臂外侧皮神经向近端找到桡神经和肱深动脉并采用皮片进行保护(图lI)。将肱三头肌外侧头牵向内侧，此时肱骨干和远端关节内骨折全部得以暴露，术中见肱骨远端关节内骨折呈内侧髁矢状位骨折、鹰嘴窝冠状位骨折(图1J)。注意保护骨折端局部血供。首先复位肱骨干骨折，采用8孔4.5mm直形锁定加压钢板进行固定(图1K)。然后复位肱骨远端关节内骨折，采用1枚4.5mm的拉力螺钉和9孔内侧解剖形锁定钢板固定内侧髁骨折(图1K)，鹰嘴窝冠状位骨折固定采用1.5mm的克氏针自后向外侧髁和内侧髁分别进行穿孔，采用不可吸收线经孔进行两端对称捆扎固定(图1K)，最后采用克氏针钢丝张力带固定尺骨鹰嘴截骨。

术野进行彻底清创和脉冲冲洗，尺神经前置，伤口内放置负压引流管后常规缝合伤口。最后采取经肩峰下前外侧劈开三角肌微创入路锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折：患者取沙滩椅位，自肩峰下前外侧取一长约4tin的纵形切口，钝性分离三角肌，紧贴外侧骨面建立皮下隧道，术中采用2根2.0mm的克氏针自后上向前下复位肱骨头纠正内翻和旋转，选择2孔肱骨近端锁定钢板经皮插入固定，近端予以4枚螺钉固定，远端予以2枚螺钉固定，C型臂X线机透视证实骨折复位满意，螺钉长度合适后关闭伤口。

术后加强抗感染治疗，患肢用颈腕吊带制动，疼痛缓解后鼓励患者主动进行肘关节屈、伸和肩关节外展、上举活动。术后X线片示骨折获得满意复位，内固定位置佳(图lL，M)。术后2周伤口拆线后出院(图1N)。术后3个月内每个月随访1次，3个月后每2个月随访1次，每次随访时行X线片检查评估骨折愈合情况和指导患者加强肩肘关节功能锻炼。术后18个月随访时X线片检查示骨折端骨性愈合、内固定无松动移位、无异位骨化形成(图10，P)。肩关节外展1500，前屈1600(图1Q，R)，Constant评分为96分;肘关节伸屈活动度50一1200(图1S，T)，Mayo肘关节功能评分(MEPS)评分为100分。患者已经恢复原来的工作，对治疗结果满意。

讨论

多节段肱骨骨折临床较少见，文献报道较少。Maresca等提出了一种多节段肱骨骨折的分类方法以便于指导骨科医生选择合适的治疗方法，具体分为3型：A型：肱骨近端累及或合并肱骨干骨折;B型：肱骨干多处骨折;C型：肱骨干骨折合并或累及肱骨远端骨折。然而，该分类没有涉及肱骨近端合并肱骨远端骨折，而此类损伤以往有文献”41报道过。Guven等首先将此类损伤命名为“浮臂损伤”。

本文报道患者为同侧肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨远端关节内骨折，临床极其少见，我们查阅国内外相关文献，仅检索到1例个案报道与本病例相类似。Singla等报告1例10岁儿童因玩耍时不慎从二楼摔下导致同侧肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨髁上骨折，将此类损伤命名为“双浮臂损伤”。因此，我们建议在Maresca等提出的多节段肱骨骨折分类的基础上增加2种类型：D型：肱骨近端合并肱骨远端骨折;E型：肱骨近端合并肱骨干和肱骨远端骨折。

肱骨近端骨折多见于老年骨质疏松患者，往往由低能量损伤所致，肱骨干骨折则多见于年轻患者，往往由高能量损伤所致，而肱骨远端骨折在老年和年轻患者中同样常见。多节段肱骨骨折多见于高能量损伤。本文报道患者站在路旁被行驶中的小汽车撞倒，属于高能量损伤，根据患肢后侧软组织损伤情况我们推测其受伤机制可能为小汽车直接撞击导致肱骨近端骨折，患者摔倒肘部着地导致肱骨远端关节内骨折，同时伴有的弯曲应力传递至肱骨干导致肱骨干短斜形骨折。

由于此类损伤同时累及肩关节、肱骨干和肘关节，Singla等将此类损伤命名为“双浮臂损伤”，属于极其不稳定性骨折，需要采取手术治疗。然而，由于此类损伤少见，关于如何选择手术入路、骨折复位顺序和内固定方式没有具体的手术方案可供参考。目前关于单独的肱骨近端骨折、肱骨干骨折和肱骨远端关节内骨折均有较多的手术入路和内固定物供骨科医生进行选择。然而没有一种手术人路和内固定物可以同时治疗肱骨近端骨折、肱骨干和肱骨远端关节内骨折。Singla等首先采取切开复位4.5mm动力加压钢板固定肱骨干骨折，后行闭合复位克氏针固定肱骨髁上骨折，最后采取三角肌胸大肌入路行切开复位克氏针固定肱骨近端骨折，术后6周拔除克氏针，64周随访时骨折均完全愈合，肩关节功能完全恢复，肘关节活动范围为0～100°。同时Singla等提出复位和固定顺序应从简单到复杂。

我们的治疗策略为将肱骨干和肱骨远端关节内骨折作为一个整体，采取经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌翻转入路同时暴露肱骨干和肱骨远端关节内骨折，首先复位固定肱骨干骨折从而有利于保护桡神经，然后复位固定肱骨远端关节内骨折，当以上2处骨折固定后就变成单独的肱骨近端骨折，最后采取经皮微创锁定钢板固定肱骨近端骨折。

肱骨干骨折合并肱骨远端关节内骨折临床少见，目前仅有少量的文献报道此类损伤。关于手术入路和内固定方式的选择存在较大的争议。Archdeacon报告采用经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌劈开入路钢板内固定治疗1例累及肱骨干中远1/3的肱骨远端关节内开放性骨折，骨折端获得满意复位和坚强内固定，术后无桡神经损伤，虽然术后历经二次清创，但是3个月随访时伤口愈合好，骨折端愈合，患肢无疼痛，肘关节活动度为30°～110°。

Lewicky等报告采取经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌翻转、三角肌劈开人路钢板内固定治疗l例肱骨中段骨折合并肱骨远端关节内开放性骨折，骨折端获得满意复位和坚强内固定，术后无桡神经损伤，但是该例患者没有得到随访。以上学者陋刮均指出，采取经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌劈开或翻转入路可以同时暴露肱骨干和肱骨远端关节内骨折，有利于直视下对骨折端进行解剖复位和坚强内固定，然而也存在手术创伤大、术后容易发生感染和骨折不愈合等缺点。

An等报告采用3个小切口行有限切开微创治疗2例累及肱骨干骨折的肱骨远端关节内骨折，术中无需行尺骨鹰嘴截骨和暴露桡神经，术后无桡神经损伤，骨折均获愈合，肘关节功能恢复好。该手术技术虽然存在创伤小、术中无需行尺骨鹰嘴截骨和桡神经暴露等优点，然而也存在不能直视下复位关节面，只适用于简单类型的关节内骨折，同时闭合复位难度较大、术中需要对前置的钢板进行塑形，塑性要求高等缺点。

本例患者肱骨远端关节内骨折为内侧髁的矢状位骨折和鹰嘴窝的冠状面骨折，患者年龄轻，患肢为优势手，平时从事重体力劳动，功能要求高，因此我们认为充分地暴露关节面、骨折端解剖复位和坚强内固定是获得满意疗效的关键。同时本例患者伴有肱骨近端骨折，不宜采取An等报告的方法。近来有研究得出肱三头肌翻转入路相对于劈开入路具有不破坏肱三头肌、术后具有更好的肱三头肌肌力和肘关节活动度等优点。因此，我们采取经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌翻转入路，术中同时暴露肱骨干和肱骨远端关节内骨折进行复位内固定，骨折端均获得解剖复位和坚强内固定，术后早期功能锻炼，无桡神经损伤，18个月随访时骨折端愈合好，肘关节活动度为5°～120°，MEPS评分为100分。

虽然本例患者为开放性骨折，局部软组织挫伤严重，同时经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌翻转入路创伤较大，但是术后没有出现感染，伤口愈合好(图1N)。我们认为与以下因素有关：①手术延迟至10d，待局部软组织情况允许后才行手术;②严格遵循无菌操作;③术中进行彻底清创和使用脉冲冲洗;④术后加强抗感染治疗。

目前，锁定钢板被认为是治疗肱骨近端骨折的“金标准”。手术入路主要包括三角肌胸大肌入路和三角肌劈开微创入路。由于微创人路相对于三角肌胸大肌入路具有创伤小、失血少、骨折端血供破坏少和肱骨头坏死几率低等优点，因此被许多学者所推崇。我们自2010年起开始采取微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术治疗肱骨近端骨折，目前对于绝大部分的肱骨近端骨折首选MIPPO技术，除非骨折类型为骨折脱位型。本例患者采用MIPPO技术治疗，骨折端顺利愈合，肩关节活动度好，Constant评分为96分。

肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨远端关节内骨折临床少见，多见于高能量损伤。没有一种手术入路和内固定物可以同时处理3处骨折。首先采取经尺骨鹰嘴截骨肱三头肌翻转入路同时暴露、复位和固定肱骨干骨折和肱骨远端关节内骨折，后采取MIPPO技术治疗肱骨近端骨折为一种理想的手术方式，可以获得满意的疗效。

来源：中华创伤骨科杂志2017年4月第19卷第4期