对于晚期关节炎，全髋关节置换可明显减少疼痛，提高患者的功能，具有较高的满意度和较低的手术并发症。全髋关节置换的目标是无痛，活动时关节稳定，获得最大限度的活动范围，没有撞击和下肢长度尽量相等。术后一个重要的并发症就是关节不稳，这是引起关节翻修的原因之一。因此围手术期应制定策略减少关节不稳的发生。

关节不稳的危险因素

患者术后关节不稳定的危险因素，主要包括肌肉韧带松弛、结缔组织或神经肌肉疾病、认知障碍、股骨颈陈旧性骨折、高龄、肥胖等。

术前特殊体格检查

术前特殊体格检查应包括有无关节囊和各个方向的软组织挛缩，如屈伸、外展、内收、内外旋等。外展肌力测试，应与对侧相比。评估步态有无痉挛或失稳。检查脊柱评估冠状或矢状面畸形，如脊柱侧弯或强直性脊柱炎。检查骨盆有无固定或非固定性倾斜，肢体长度差异。远端感觉检查可确定有无周围神经病变，这可能会增加步态失衡、摔倒和术后不稳定。

术前模版和影像学测量

标准骨盆或双髋关节正位X线片有助于术前规划，在骨盆正位X线片上通过双侧泪滴下缘划1条直线，小转子到此直线的距离可计算双下肢长度差异。如果解剖改变，使得泪滴难以识别时，那么可用闭孔下方、坐骨结节等参考点。

术前模板的作用有几个方面：根据正位X线片上泪滴、坐骨线、髋臼外上方等标志估算臼杯外上方露出骨质距离，根据髓腔或干骺端确定柄的大小，确定髋臼旋转中心来平衡双下肢长度差异，根据小粗隆确定股骨颈截骨，根据大粗隆确定股骨头的旋转中心。

手术技术

髋臼假体  

准确的髋臼及股骨柄的位置对于术后的关节稳定极其重要，可防止活动时出现撞击，并且提供关节各个方向的稳定。笔者认为髋臼的安全位置外翻（42±9）°，前倾（18±9）°。通过厂家提供的器械工具、术中透视、解剖标志都可以协助定位。也可根据患者原来髋臼的骨质位置确定角度。如果采取术中透视，必须注意患者的体位和C形臂球管的位置。解剖标志包括髋臼横韧带，髋臼的上壁、后壁和前壁。髋臼横韧带是髋臼窝的下方，有助于术中确定髋臼原来的位置，笔者磨挫髋臼时常以此为参考点。臼杯应该低于前壁，避免出现腰大肌撞击。由于髋臼的平均解剖外翻角约为62°，因此大部分病例是有几毫米的臼杯露于髋臼外上方，具体数值应参考术前模板测量。

股骨假体  

可以根据术前的模板确定股骨颈截骨长度。目前股骨柄假体有自带前倾和非自带前倾两种，非自带前倾假体可按照长轴对准髓腔长轴压配打入。当侧卧时，膝关节屈曲90°，内旋下肢使股骨头平行于髋臼边缘，下肢与地面所成的角度，即为联合前倾角，应为25°～50°。如果联合前倾角小于25°，后脱位的风险增加，特别是在后路；如果联合前倾角大于50°，前脱位的风险增加。

术中评估髋关节稳定性  

通过术中测试验证髋关节动态稳定性。当患肢完全伸直，最大程度外旋，应无后侧股骨颈－髋臼假体撞击。髋关节应在睡眠的位置保持稳定，屈曲45°，内收，无脱位。髋关节屈曲90°，外展10°，然后内旋，在至少60°～70°的内旋时，应保持股骨头未脱位。如果内旋小于60°开始脱位，可使用高边内衬，应放在脱位出现的位置，对于后入路来说，最常见放在后上方。对于前或前外侧的入路，有完整的后侧软组织结构，肢体完全伸直时外旋无撞击是最重要的软组织测试。

双下肢等长是确保关节稳定的一个重要条件。通过比较内踝或足跟位置确定双下肢长度。仰卧位行前方入路或前外侧入路时比较内踝位置，侧卧位行前外或后入路时可以比较足跟。下肢长度不等是引起患者不满意的常见原因，通常差别在25px以内，不会影响下肢功能和步态。术中常见的错误是肢体延长而股骨偏心距减少，此失误产生症状常进一步引起关节不稳导致关节翻修。

关节不稳定的处理

根据全髋关节置换术后脱位时间，可分为早期脱位（0～6个月），中期（6个月～5年），晚期（5年以上）。每种脱位有不同的发病原因，复发和再手术的风险。早期术后髋关节脱位如果假体位置良好，通常可以手法复位。早期脱位往往是继发于患者的危险因素和假体位置不良。晚期脱位往往继发于外展功能丧失，聚乙烯磨损，大转子骨溶解，或长期假体位置不良等。晚期脱位再复发和再次手术的风险更高。复发性不稳的手术治疗包括更换股骨头和衬垫，股骨侧或髋臼侧翻修和两者同时翻修。

关节不稳定的临床检查  

应制定一个详细准确的治疗计划，以明确脱位的根本原因。采集的病史包括之前脱位次数，两次脱位之间的时间和手术后多久出现脱位。还应了解初次手术的细节。体格检查包括有无肢体长度差异，有无步态失稳或痉挛症状，外展肌力量与对侧相比如何以及外周感觉。摄标准骨盆正位、髋关节侧位X线片和行髋关节CT扫描检查，检查假体的位置、下肢长度、有无聚乙烯磨损和有无大粗隆的骨折。

关节不稳定翻修策略  

复发性不稳定和假体位置不良应进行翻修，这种处理方式可预防进一步的不稳。单纯更换内衬失败的发生率高，笔者认为应当摒弃。当臼杯位置良好时，如果术中恢复偏距，更改内衬方向，更换高边内衬和更换较大股骨头是有效的。增加股骨头的大小是一种简单有效的减少脱位的方式，当使用36mm或更大的股骨头时再脱位率降低。

在治疗后复发性不稳定的方法中，双动全髋表现出优异的效果。Simian等随访了72例全髋翻修使用双动全髋的生存率，其中因不稳翻修22例，至少随访5年，不稳定的翻修患者总体再脱位率为4．5％（1／22），显示双动全髋的良好效果。Jauregui等报道了60例行双动全髋翻修，平均随访30个月（18～52个月），1例关节脱位，1例无菌性松动。这些中期随访结果良好，但缺乏长期的随访结果。

髋关节外展肌力不足会导致假体位置良好的关节出现脱位，软组织增强是治疗复发性不稳定的另一种选择，但有效率低。手术方式包括臀大肌加强，自体肌腱如跟腱或阔筋膜张肌移植，或使用人工合成材料。对于软组织张力不足和良好的骨量的年轻患者，可以选择大转子截骨增加软组织张力。

来源：中国骨伤2016年2月第29卷第2期