成人骨盆骨折一般由高能量损伤引起，可导致较高的致残率和死亡率，但也可以是低能量损伤的结果。大多数低能量损伤引起的骨盆骨折是稳定性骨折，不需要手术。不过，累及关节脱位的骨盆骨折多需要固定，至于是固定前环还是后环，甚或同时固定二者，则是手术治疗的关键。与手术治疗效果息息相关的因素包括复位的方法与质量、内植入物的选择和内固定置入的方式，哪一样都不能疏忽。

精确复位是手术成功的关键

在骨盆环骨折治疗中，术者往往过分关注如何固定，而忽略了骨折的复位问题。其实，如何复位更值得其关注。有些骨盆骨折不需要复位，往往也不需要行内固定。有移位的骨盆骨折需要复位，闭合复位总是值得向往和尝试的，不过随时要有切开复位的准备。因为在手术过程中常常发现，复位比术前预计复杂得多。复位标准则是尽量达到解剖复位，而大多数情况下，闭合复位很难达到要求，可能需要切开复位。切开复位的适应证包括：①患者全身情况良好，局部软组织条件也好，能够耐受手术；②骨折明显移位，或有关节脱位；③开放性骨折；④治疗上要求坚固内固定者。手术过程中，每一步都要将患者安置在合适的体位上，以利复位和手术操作；每一个骨折部位都力求精确整复，达到解剖复位。任何初始复位不良都会导致下一步复位产生更大的偏差，这值得警惕。

有鉴于此，如果骨盆骨折仅要求功能复位，自然可以采用闭合复位方法；如果切开复位存在禁忌，例如骨盆骨折合并多发伤，患者基础疾病较多，一般情况较差，软组织条件不好等，也只好选择闭合复位。闭合复位下，内固定可采用经皮内固定的方式。闭合复位可使用骨盆牵引架。通常于麻醉下置钉以连接骨盆与牵引架，实施牵引，直至骨折复位。通过C臂X线机透视检查骨折复位情况，确认复位满意后插入导针，其位置通过透视检查，一经证实即经皮置入用于内固定的螺钉。术后通过X线检查证实并记录复位与固定位置，见图1。

Wilber教授用典型病例阐释骨盆骨折闭合复位内固定的过程和效能。患者车祸伤后骨盆骨折，术前X线片提示耻骨联合分离，骶骨骨折，左侧髋关节脱位，股骨头骨折（图2a）。术中使用骨盆外固定架进行牵引复位（图2b），前方复位耻骨联合用钢板固定（图2c），在C臂X线机透视下用骶髂螺钉固定骶骨（图2d），通过大转子截骨复位髋关节和股骨头，用螺钉固定。术后X线检查证实，耻骨联合、骶骨、股骨头及髋关节均复位固定良好（图2e）。

骨盆骨折的固定顺序及固定方式

后环的骨韧带复合体经骶髂关节将骶骨和两侧髂骨连接在一起，连接结构为骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关髂腰韧带。这些韧带是骨盆环后方骶髂复合体的稳定结构，它们像张力带一样为后环提供稳定性。上述结构任何部分的损伤都会导致骨盆不稳定和移位，只有骨盆后环复位固定后才可恢复骨盆前环的结构。因此，恢复后环稳定性是固定的关键。不过，在某些情况下，例如只有旋转移位的骨折，或者未累及主力骨的骨折，固定前环可达到后环的稳定。由于只复位固定前环无法恢复后环结构，骨盆骨折一般的治疗原则是先处理后环，只有压缩型APC2型骨折例外。

骨盆骨折Tile分型基于骨盆稳定性的概念分为3型：A型，稳定型；B型，旋转不稳定但垂直稳定；C型，旋转和垂直均不稳定。B型骨折旋转不稳定，大多数患者通过固定前环可恢复骨盆稳定性，而后环固定只是作为增加稳定性的辅助措施。当然，在某些情况下，只固定后环也可达到骨盆稳定的效果。C型骨折旋转和垂直都不稳定，因此，后环需要固定，合并耻骨联合分离者还要固定前环，如耻骨支骨折的力线还可以接受，则不需做特殊处理，典型病例见图3。患者右骶髂关节脱位，髂骨翼骨折，耻骨联合分离，左髋关节脱位合并髋臼后壁骨折（图3a、图3b）。骨盆环旋转移位明显，表现为耻骨联合分离，仅使用骨盆绑带就可达到固定前环的目的（图3c），为后续处理创造条件。遇骶髂关节脱位合并耻骨联合分离者，需要后环和前环都复位固定，内植入物可选用钢板，见下页图4。

Wilber教授介绍1例骶骨Dennis　2区骨折合并耻骨联合分离的患者，处理时先进行后环固定，见图5。患者术前X线片提示，骶骨Dennis　2区骨折合并耻骨联合分离（图5a），经后方入路切开显露进行复位，骶髂螺钉固定（图5b），术中C臂X线机透视确定导针位置（图5c），一经确认即经皮置入用于内固定的螺钉，术后通过X线检查证实复位与固定的位置良好；耻骨联合分离则经前方入路进行复位和钢板固定，X线摄片检查并记录（图5d）。

后环骨折固定方式  后环骶骨骨折可采用后方入路复位和固定，固定应用的内植物可以是骶髂螺钉、后侧弹性钢板和骶骨棒等，也可以行髂腰固定。骶髂关节复位手术可采用前入路使用钢板固定，或者后入路用骶髂螺钉固定。骶髂关节骨折脱位者采用后方入路时，应使用螺钉或钢板系统进行固定。尽管有文献报道，经后入路行后环切开复位骶髂螺钉固定可能有较高的感染率，但也有学者报道，经后方入路治疗236例C型骨盆骨折患者，术后感染发生率只有3．4％。该学者提出，只要严格掌握适应证，选择合适患者，应用正确的技术，感染是可控的，一般不需要做软组织重建手术。

前环骨折的固定方式  有耻骨联合分离的骨盆骨折通常采用Phanenstiel入路切开复位，用4～6孔钢板进行内固定，外固定支架并非固定的常规选择。对于耻骨支骨折，如后环骨折固定稳固，骨折线对位对线较好的患者可行保守治疗；如需内固定，可选用较长的前环钢板或耻骨螺钉，也可以用外固定架固定。

结语

骨盆骨折手术过程中的复位、固定的顺序和患者体位摆放都非常重要，治疗的难点在于骨折复位，复位的标准是尽量做到解剖复位，故在术前准备和设计的时候，应常规做切开复位的准备。论及手术处理的顺序，首要的是恢复骨盆后环的稳定性。旋转不稳定型的骨盆骨折通过前环复位固定，可达到治疗目的，而旋转和垂直都不稳定的骨盆骨折，治疗关键是通过后环复位固定重建后环的结构稳定性。

作者：南方医科大学附属南方医院创伤骨科王胜楠

来源：国际骨科学杂志2018年7月第39卷第4期