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为更好地保障骨卫士旗下各合作医院骨科医疗质量、切实做好各合作医院学科建设工作，7月17日，在医疗管理中心的精心组织部署下，骨卫士对合作医院——中山市广济医院开展骨卫士第三期专家云查房工作。
骨卫士合作医院中山市广济医院 针对本科室近期接诊病例中具有代表性的患者病例进行线上汇报。
患 者：杨某，女，49岁。
主 诉：因车撞伤致左小腿疼痛出血活动受限30分钟，入院治疗。
症 见：患者30分钟前骑电动车不慎被大货车撞伤，致左小腿疼痛出血，左踝关节活动受限，不能站立行走。当时无胸闷气促，无恶心呕吐。
查 体：T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：140/100mmHg。
专科检查：左小腿远端内侧约10cmX6cm创面，出血活跃，骨质碎裂外露，污染重。左小腿后侧正中后踝近端10厘米处约5cmX3cm挫伤创面，渗血，污染重。压痛，触及骨擦感。左踝关节主动活动受限。左足肿胀瘀青，压痛，足背触及骨擦感，足背动脉未能触及。左足各趾主动活动受限。
影像资料：
诊 断：
左小腿、左足碾压伤：
1、左胫骨下段开放性骨折并骨折缺损；
2、左腓骨下段多段粉碎性骨折；
3、左跟腱止点撕脱；
4、左小腿皮肤软组织碾挫并缺损；
5、左胫前、胫后动脉挫伤；
6、左胫后肌、趾屈肌断裂；
7、左胫神经挫伤；
8、左侧大隐静脉缺损伤；
9、左内、外踝骨折；
10、左2、3、4、5趾骨骨折；
11、左足第5趾近节骨折；
12、左小腿创面感染。
治疗方案：
急诊术中清创，左跟腱止点撕脱断裂，左胫骨后肌、趾长屈肌断裂。
左侧胫神经挫伤部分断裂，左侧胫后动脉挫伤，大隐静脉断裂缺损。
左小腿清创缝合，血管神经探查，骨折复位外固定架固定，跟腱止点重建，胫后肌，趾屈肌修复，VSD引流术。
考虑小腿后侧腓肠神经营养皮瓣区域软组织挫伤，不适合该皮瓣转移修复术。
术后影像：
术中触及足部骨擦感，术后查足正侧位，发现跖骨骨折。
病例难点：患者左胫腓骨开放性骨折并软组织缺损，目前创面感染伴肌腱、骨质外露，有手术指征。行第2次创面坏死组织清除，VSD 负压吸引术。
针对此病例诊断及治疗方案，周乙雄教授指导如下：
病例诊断要准确精炼。
小腿开放性粉粹性骨折最重要的是软组织的处理，然后再是骨折的处理，因此需要彻底清创（刷洗伤口，大量清水冲洗，有计划地从皮缘向中心清理坏死组织和受挫伤组织）。
关伤口时要观察皮肤张力，若皮肤张力过大，可进行皮肤转移或减张，有利于皮肤血液循环和伤口愈合。若有残留小创面，可换药和植自体皮消灭创面。
有人提出能否清除粉粹性骨片，周主任认为千万不能清除骨片，避免人为造成骨缺损。
由于腓骨是短斜型骨折，应争取将腓骨复位支撑保持胫骨的长度，对胫骨的康复有很大的帮助。
原四川大学华西医院骨科主任、骨卫士专家委员会名誉主席裴福兴教授也参与了此病例的讨论，裴教授指导如下：
非常认可周教授的观点，小腿的开放性骨折，首先要考虑软组织的修复，然后再处理骨折。此病例最重要的是考虑如何处理好软组织，覆盖骨胳、神经、肌腱等。可以在患者胫骨前方做皮肤旋转覆盖，保证切口更好的愈合；同时要考虑手术是否造成远端肢体血液循环障碍，不要轻易做皮瓣旋转。
患 者：李某，男，42岁。
主 诉：因摔伤致腰背部、右跟部疼痛伴活动受限2小时，入院治疗。
症 见：患者从2米高处摔下，双足着地，即觉腰背部、右跟部疼痛伴活动受限，受伤当时无胸闷气促，无恶心呕吐。
查 体：T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg。
专科检查：胸腰椎稍后突，胸腰部稍肿胀，无瘀青，皮肤黏膜完整，腰1、2棘突处轻压痛，腰2椎旁轻压痛，局部叩痛，双侧沿坐骨神经区无压痛，右大腿前中部感觉减退。双大腿内侧、内踝、第3跖趾关节背侧、足跟外侧感觉无减退。肛门反射存在，双侧膝反射、双侧踝反射消失。髂腰肌肌力（Ⅴ级）。双侧股四头肌肌力（Ⅴ级），双侧胫骨前肌肌力（Ⅴ级），双侧踇长伸肌肌力（Ⅴ级），双侧踇长屈肌肌力（Ⅴ级），双侧踝关节跖屈（小腿三头肌）肌力（Ⅴ级）。直腿抬高试验（-）、加强试验（-），拾物试验（不能配合完成）。腹壁反射、肛门反射正常。右肾区叩击痛（+），左肾区叩击痛（-），输尿管移行区无叩击痛。左髋部叩击痛，髋关节活动可，4字征（-）。右外踝、跟部肿胀，皮肤黏膜完整，局部可见皮下淤血，压痛，未触及骨擦感，足背动脉可及，右足末梢感觉无减退，右踝外侧应力试验、抽屉试验不能配合，右踝关节主动活动稍受限，右足各趾活动可。
影像资料：
诊 断：
1：腰1、2椎体压缩骨折（椎体分别压缩约40%、10%）；
2：腰椎退行性改变伴椎管狭窄；
3：腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出；
4：右跟骨骨折；
5：胸12陈旧性骨折。
治疗方案：
1：腰1、2椎体骨折复位内固定术，右跟骨骨折切开复位内固定术。
2：腰1、2椎体骨折复位内固定、腰3/4椎间盘摘除椎间融合内固定术，右跟骨骨折切开复位内固定术。
术后影像：
针对此病例诊断及治疗方案，周乙雄教授指导如下：
手术首先要考虑患者安全问题，此患者年龄偏大，心率慢（最慢38次/分），应安装起搏器，提高手术的安全度。
术中麻醉方式的选择也很重要，要选择对患者全身影响最小的麻醉方式，除腰麻外可考虑神经阻滞麻醉，必要的时候补充局部麻醉。
最后周教授表示本例病例手术做的很好，手术前对病例进行了各科室会诊，评估患者的心功能，这一点做的非常正确。
患 者：余某，男，2岁11个月。
主 诉：因高处坠落致右髋部疼痛、活动受限1小时，入院治疗。
症 见：患儿从4米高处坠落，右髋部拒绝活动，受伤当时无意识障碍，无呼吸困难，无恶心呕吐等不适，伤后1小时入院就诊。
影像资料：
DR提示：右侧股骨颈骨折，断端错位，右股骨干上提，颈干角缩小，右股骨干未见明显异常，双侧髋关节关系未见明显异常，余无特殊。
诊 断：
股骨颈骨折，骨折端移位。
针对此病例诊断及治疗方案，周乙雄教授指导如下：
此病例诊断为股骨颈骨折不够准确，一定要仔细查阅患者X光片。周主任认为此病例诊断为股骨头骨骺分离更确切，伴有半脱位。
此病例特点是患者年龄小，可塑性强，若采用保守治疗，可用手法复位， 双下肢皮牵引，臀部离床5-10公分。如果采用手术切开复位内固定，一定要考虑手术可能会引起肢体发育长短、股骨头畸形及坏死等合并症。因此治疗方案宜根据当地医疗条件、家属意愿等综合评估。
患 者：邱某，男，79岁。
主 诉：因撞伤致左髋部疼痛、活动受限30分钟，入院治疗。
症 见：患者自诉被小货车撞伤，致左髋部肿痛伴活动受限，受伤当时患者无昏迷、晕厥，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，受伤后来入院就诊。
查 体：T:36.7℃，P:52次/分，R:20次/分，BP:130/74mmHg。
专科检查：神志清楚，检查合作，左髋部稍肿胀，皮肤粘膜完整，局部皮色淤青，左下肢外旋、未见明显短缩，左髋局部压痛，左足底叩击痛，左髋关节主动伸屈、外展、内收等活动受限；左下肢末梢皮色红润，感觉良好。
影像资料：
骨盆正位
髋部CT
髋部CT+骨三维
心电图
入院后查心电图提示：窦性心动过缓；心电轴左偏；三度房室传导阻滞；ST度轻度压低（前侧室）。
诊 断：
左股骨粗隆骨折，伴心动过缓，三度房室传导阻滞。阿托品试验阴性。
针对此病例诊断及治疗方案，周乙雄教授指导如下：
诊疗中应精准掌握手术适应症。此病例患者因外伤引起腰1、2椎体压缩骨折入院治疗，病例记载中患者有下腰部的退行性改变但没有明显椎管狭窄症状，因此手术适应症局限在腰1、2。
患者42岁尚年轻，没有明显椎管狭窄症状，将整个腰椎内固定是否范围过大。若患者高龄，下腰部有退行性改变并伴有椎管狭窄症状，可采用如此的手术操作方式，将腰3、4、5进行减压内固定。
因此医生应严格掌握手术适应症，要明确哪些手术可做，哪些手术不可做，哪些手术可做可不做，精准掌控手术适应症。
