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病例讨论会|僵直膝的初次全膝关节置换【2021年第一期】

2021

YERS

01

MONTH

28

DAYS


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近日,骨卫士骨卫士学科规划建设——病例讨论会2021年第一期在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功开展,本期病例讨论会围绕僵直膝的初次全膝关节置换的相关问题展开深入探讨。



专家介绍

◈ 骨卫士医疗集团特聘专家、骨卫士合作医院莒南县红十字永康医院外一科主任王伟主任担任汇报专家。

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◈ 骨卫士医疗集团专家委员会副主席兼关节专业学组学术带头人、原北京积水潭医院矫形骨科主任周乙雄教授担任特约评论专家。



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病例节选



病例一:

患   者:女,76岁。

主   诉:双侧膝关节疼痛10余年,伴渐进性加重的畸形和活动受限。曾长期行不规范的保守治疗。

   体:左膝活动范围20°~40°,HSS评分35分;右膝活动范围25°~40°,HSS评分30分。

检   查术前负重位X-ray显示双膝重度骨性关节炎合并屈曲内翻畸形。

术前影像:

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术前正位

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术前侧位

术中处理:双侧间隔一周,均采用股四头肌snip切口入路,术程顺利。术中患膝屈伸活动可达到0°~100°,术后24小时开始屈伸功能锻炼,术后5天屈伸活动达到0°~100°

术后影像:

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术后一个月随访时发现可被动伸直,被动屈曲也接近110°,但左膝存在明显的伸膝迟滞,约有20°,患者行走时有明显的“打软腿”现象。
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于是更改康复计划,强化被动伸膝同时,加强股四头肌力量训练,不再加强被动屈膝训练。术后3个月随访时,患者主被动屈伸膝范围达到0°~100°,左侧伸膝迟滞基本消失,行走时已无度“打软腿”现象。HSS评分左膝85分,右膝88分。


病例二:

患   者:男,68岁。

主   诉:双膝渐进性加重的疼痛伴畸形10余年。

   体:左膝活动范围20°~35°,HSS评分25分;右膝活动范围10°~30°,HSS评分20分。

检   查术前负重位X-ray显示双膝重度骨性关节炎合并屈曲内翻畸形。

术前影像:

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术前正位

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术前侧位

术中处理:双侧间隔10天手术,均采用股四头肌snip切口入路, 术中患膝屈伸活动可达到0°~90°术后24小时开始屈伸功能锻炼,术后5天屈伸活动达到0°~90°

术后影像:


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病例分析

王伟主任通过上述两则病例,对僵直膝的治疗策略进行了分析总结:


僵直膝的定义:僵直膝无统一标准,临床上认为屈曲畸形角度大的、屈伸活动范围小的是僵直膝。


僵直膝的病因:僵直膝常见于骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、创伤、感染后关节炎。少见于:合并有严重髌骨关节炎由于髌上区域的粘连使得股四头肌挛缩而导致的屈曲受限;后方关节囊挛缩合并后方巨大骨赘而阻碍伸直。


僵直膝的技术难点:对僵直膝患者进行人工全膝关节置换术时所面临的技术困难主要包括:显露不够充分、需要一个可延展的手术入路、屈伸间隙平衡障碍、髌骨轨迹不良以及由于髌腱撕裂所导致的伸膝装置损伤等。


僵直膝的应对策略:为达到满意的显露,往往需要采用股四头肌斜向切断(snip)、股四头肌成形术(V-Y turndown)或胫骨结节截骨术等入路来实现充分暴露的同时又避免了髌腱撕裂这种灾难性的并发症。


在临床上有些病例是由于疼痛伴随保护性肌肉痉挛所导致的假性僵直,因此,还应该在麻醉下进行测试以了解膝关节真实的被动活动范围,判断是否为真性僵直。


湖南武冈展辉医院胡立冬主任表示,本次病例患者膝关节畸形比较严重,关节狭窄,术后功能恢复和假体位置很好,术中进行了软组织松解和骨赘清楚,达到了很好的效果。



专家总结

骨卫士专家委员会副主席周乙雄教授肯定了王伟主任将理论知识与医疗技术相结合,并对本次病例讨论作最后的总结发言,内容如下:


关于僵直膝的定义尚无统一标准,国外有的学者认为小于90°可以称之为僵直膝,也有部分国外学者与国内同道认为膝关节活动度小于50°为僵直膝。僵直膝屈伸活动范围越小,手术显露越困难,手术难度越大。


僵直膝TKA时若要达到充分显露手术视野,一定要制定详细的术前计划,全面了解原切口的位置、关节纤维化的程度、皮肤软组织的条件、伸膝装置挛缩等情况。


术中为了得到充分显露可以先进行软组织松解,软组织松解时尽量避免损伤内外副韧带如果软组织松解可以达到充分显露的目的就先不进行股四头肌斜切。如果软组织松解不能得到充分显露,则采取各种扩大显露的方法,如股四头肌斜向切断(snip)、股四头肌成形术(V-Y turndown)或胫骨结节截骨术。


术中采取股四头肌斜切,对股四头肌造成损伤,股四头肌肌力受到影响,术后软组织愈合一般大约需要6周左右的时间。因此在术后康复时期,要有计划地锻炼股四头肌及膝关节屈伸活动,并主动或被动地伸直膝关节。王伟主任在病例中提到了病人术后出现“打软腿”现象,原因是术后时间尚短,股四头肌锻炼不够,膝关节不能完全伸直,因此要加强股四头肌的锻炼,使膝关节能够完全伸直。


今后各位医生在临床上遇到比较困难的僵直膝时可参考上述方法,希望对大家有所帮助。



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