近日，骨卫士学科规划建设——病例讨论会2021年第四期成功开展，本期病例讨论会围绕肱骨近端骨折治疗的相关问题展开深入探讨。
骨卫士医疗集团特聘专家、骨卫士合作医院湖南武冈展辉医院骨科胡立冬主任担任汇报专家。
骨卫士医疗集团专家委员会副主席兼关节专业学组学术带头人、原北京积水潭医院矫形骨科主任周乙雄教授担任特约评论专家。
主诉：2021年5月13日因"外伤后右肩部疼痛畸形，活动受限5小时“入院治疗，既往高血压病史，未定期监测血压及口服降压药物。查体：右肩部皮肤明显肿胀，右肩部内收畸形，搭肩试验阳性，可及异常活动，右肩部活动受限，远端血运感觉可。辅助检查：血型A型，Rh(D)血型阳性。5月12日血常规示血红蛋白94g/l，电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、输血前四项未见明显异常。心电图未见明显异常，头颅+胸部CT示未见明显外伤性异常；右肩关节正侧位片+右肩关节三维CT：右肱骨近端骨折，老年性骨质疏松症。
▲X光片
诊断：右肱骨近端骨折(Neer分型3部分骨折)；老年性骨质疏松症；轻度贫血；高血压病。治疗方法：入院后于5月14日，在全麻下行右肱骨近端骨折髓内钉内固定术。胡立冬主任指出，此患者具有手术指征，针对此类患者也有几种不同的手术方案，如钢板固定、髓内钉固定和关节置换。选择手术方式要根据患者的实际情况，因为患者有骨质疏松，如果采用钢板固定，肱骨头把持力度不够；如果采用关节置换，手术时间短，出血量大，伤口大，术后患者疼痛比较严重，置换时假体放置的时机、位置非常重要；髓内钉固定创伤小、手术时间短，更符合生物力学的要求，髓内钉系统属于轴心固定，应力遮挡效应较小，骨膜剥离少，神经血管损伤的可能性小，患者术后康复良好。
▲术中影像
胡主任介绍，肱骨近端骨折的Neer分型是肱骨近端骨折分型系统中应用最广泛的，其分型依据两个标准，一是骨折线解剖位置，将肱骨近端分为四大部分：肱骨头、大结节、小结节和干骺端。二是依据骨折线有没有移位，移位的标准就是骨折间隙大1cm或者骨折段的成角大于45°。根据骨折的位置，Neer分型可分为Neer I型、II型、III型、IV型、V型和VI型；根据骨折块数量，又可分为一部分骨折、两部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。
▲肱骨近端骨折AO分型
莒南县红十字永康医院王伟主任表示，胡主任手术切口小，影像资料显示术后复位比较好，手术技术非常好。王伟主任认为从患者术前的影像资料来判断此患者肱骨头坏死的可能性比较大，是否可以考虑关节置换；胡主任采取了髓内钉内固定术，后期患者活动是否会发生再移位的情况，需要做好患者随访。武冈展辉医院吴克主任表示，胡主任技术高超，手术做的很好。吴克主任指出手术是否可以选择multilock髓内钉，需要选择直行髓内钉还是带角度髓内钉，如果选择带角度的髓内钉，入口处会有一定的干扰，一定要做好手术预案；吴克主任认为选择内固定术时，可以加骨水泥。中山市广济医院王仑主任表示，患者86岁，从影像资料来看患者并不存在骨骺滑脱的情况，因此治疗时要考虑到患者的受伤机制。原空军总医院范恒华主任表示，通过胡主任分享的病例及手术方式得到了很大的启发。术中髓内钉长度的选择是否有依据，髓内钉尾端靠近肩膀的位置应该留多少需要讨论。骨卫士专家委员会副主席周乙雄教授首先肯定了胡立冬主任的手术技术，手术埋在软骨下端0.5厘米处，非常准确。周教授表示自己是矫形科医生，对于创伤的经验不足，但是无论是创伤还是矫形，骨科的生物力学是统一的，各位骨科同道都应灵活应用，融会贯通。
此患者86岁，比较瘦小，外伤比较严重，皮质较薄，骨质疏松，骨萎缩比较明显，胡主任采用了髓内固定，伤口小，复位良好。周教授认为如果有合适假体的可以采用关节置换， 用骨水泥填充，可以解决骨质疏松的问题。
最后，周教授强调，无论采取哪种手术方式，将手术做好做精，都可以达到满意的效果。
本次病例讨论胡立冬主任分享的这一典型病例，给各位骨科同仁今后处理同类病症提供了参照和依据。周乙雄教授的点评，启发我们在临床上遇到问题时要进行全方面的分析，找出更有优化的解决方案并全力做好。两位专家丰富的临床经验和对疑难复杂病例的处理能力，使各位在线骨科同仁深受启发，获益良多。
