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学科建设︱吴闻文教授对广州粤海医院开展云查房工作【2022年第四期】

2022

YERS

05

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30

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5月12日,骨卫士专家委员会副主席、原中国人民解放军总医院第四医学中心骨科主任吴闻文教授对骨卫士合作医院广州粤海医院开展云查房工作,就三例微创手术治疗方案、术后康复情况与广州粤海医院外一科何正林医生进行探讨。来自骨卫士各合作医院的骨科专家、医护人员及运营管理团队参与互动讨论。


病例一


基本情况:男性,69岁,因“颈痛3年余,加重伴右上肢麻木2周”入院。
查体:T 36.6℃  P 60次/分  R 20次/分   BP 113/74mmHg,神志清,精神疲倦,步入病房,营养中等。颈椎生理曲度变直,颈椎后伸受限,颈项部肌肉紧张,无明显压痛点,右侧臂丛神经牵拉试验(+),椎间孔挤压试验(+),颈椎分离试验(-),压颈试验(-),Hoffman征(-),双上肢肌力正常,右手皮肤感觉减弱,腱反射对称。
诊断:颈椎间盘突出。
治疗方案:行颈5/6椎间盘臭氧+射频消融术。
治疗效果:术后一周,病人恢复良好,右前臂麻木症状消失。


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▲患者影像资料
吴闻文教授认为,该病例神经根疼痛的缓解,更得益于臭氧的应用。2006年,吴闻文教授在国内率先开展等离子射频治疗颈椎疾病,他认为这一治疗方式的适应症是顽固颈痛、颈性眩晕和少量神经根型疼痛,治疗结果如下:
1. 颈性眩晕病人满意度最好(前提是诊断正确,该病诊断困难,无金标准);
2. 颈痛缓解率50%,缓解时间4-7月;
3. 神经根性疼痛缓解时间最短。
吴闻文教授指出,等离子射频治疗理论上有三种作用:一是消融作用,主要适用于椎间盘突出(尤其对于年轻患者,椎间盘退变较轻、髓核水分含量高的病变),可以通过消融减轻椎间盘压力,使得椎间盘回缩;另外椎间盘张力减低,也使得受压神经根张力减低,疼痛减轻。二是组织皱缩和神经末梢灭活作用,可减轻颈腰椎轴性疼痛。三是灭活椎间盘内炎性因子(弱于臭氧),减轻神经根刺激放射疼痛。
吴闻文教授强调,颈椎射频治疗要注意以下几点:一是疗效的持久性,需要与病人充分交代;二是热损害导致的终板水肿、MODIC 改变和硬化、椎间隙变窄的问题;三是血管和食道损失,血管损伤罕见,及时压迫止血即可;食道的穿刺损伤是难以绝对避免的,所以要采用预先推气管,穿刺点尽量离开中线,术后禁食24H,流食2天,禁食期每2-3H服用少量盐水(有人建议弗兰西林溶液)等方法来减少继发食道和切口感染(出现痛性硬结)。



病例二


基本情况:老年女性,因“右侧肩部疼痛1年,加重7天”步行入院。既往高血压病史。
查体:神清合作,颈椎生理曲度变直,双侧斜方肌、背阔肌肌紧张,C5/6棘突间隙压痛,颈椎左偏稍牵扯痛,双侧臂丛神经牵拉试验(+),颈椎分离试验(-),压颈试验(-),Hoffman征(-),关节局部无红肿,右侧三角肌压痛剧烈,右肩关节上举约0-100°,外展约0-70°。后伸到臀部,疼痛弧试验(+),左上肢指端麻木,肌力3+级,肌张力正常。
诊断:旋转袖综合征 ,神经根型颈椎病,高血压 2级(高危组)。
治疗方案:右肩关节松解术(“鸡尾酒”疗法)
治疗效果:术后3天,病人恢复良好,右肩关节活动自如,无疼痛。


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▲患者影像资料

吴闻文教授表示,本例诊断初步考虑是肱二头肌长头腱鞘炎及肩关节前方软组织粘连,采用治疗得当,效果很好。我们采用关节或病灶注射+麻醉下手法松解治疗肩周疼痛和关节活动受限的病人也收效甚好,病人满意度很高。

吴闻文教授介绍,老年人肩痛和僵硬非常常见,治疗的问题也非常多,许多病人首选的治疗是按摩、针灸和理疗,多半效果不佳,使得病情发展,长期疼痛,最后导致严重肩关节功能障碍,生活质量明显下降。这类病人的一线治疗应该是药物抗炎止痛+康复,理疗按摩针灸只能作为辅助疗法;二线治疗是关节注射或病灶注射+麻醉下手法松解。对于有肩袖严重损伤、肩峰撞击和盂唇撕裂的病人要进行关节镜下修复。

对于一线治疗(药物抗炎止痛+康复)效果不佳者,吴闻文教授强烈建议做肩关节MRI检查发现肩关节病理变化,明确病灶。对于肩袖严重损失、肩峰撞击和盂唇撕裂可以及时手术治疗,避免残疾。另外也有利于更有针对性的进行注射和松解,符合精准治疗和个体化治疗原则,此乃微创的基石。



病例三


基本情况:患者老年女性,因“腰背部疼痛20年伴双下肢放射痛3年,加重5天”入院。既往高血压病史。

查体:神腰椎生理曲度变直,腰椎活动度:前屈10°,后伸5-10°,左侧屈20°,右侧屈20°。L3-S1棘突间压痛(++),双侧椎旁叩压痛(+),疼痛向双下肢放射,直腿抬高试验(+),加强试验(+-),双下肢肌力3+级,肌张力正常,趾端血运良好,感觉麻木,右足背肿胀,右足第4-5趾缺如,局部轻压痛,余未见异常。

诊断:腰和其他椎间盘疾患伴神经根病,神经根型颈椎病,右足第4-5趾截趾术后。

治疗方案:选择性脊神经根阻滞术+穴位注射治疗。

治疗效果:术后第2天,双下肢疼痛、麻木症状消失,睡眠及心情好。



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▲患者影像资料

吴闻文教授介绍,选择性神经根阻滞术(Selective Nerve Root Block, SNRB)是诊断和治疗神经根性疼痛的利器,治疗神经根性疼痛效果非常肯定。疼痛科用于治疗腰腿痛;脊柱外科医生经常用诊断性阻滞来发现疼痛来源和用于多节段病变鉴别责任节段;疼痛科和神经外科经常采用SNRB+脉冲射频治疗顽固性神经痛,如三叉神经痛和肋间神经痛,脊柱外科也采用此法治疗由于高龄、严重骨松症和基础疾病的不宜手术的腰椎神经根性疼痛,脉冲射频后可获得较长期的症状缓解(数月-2年)。

吴闻文教授介绍,最初SNRB只用于单纯神经根性疼痛病例,后来发现对于伴有椎管狭窄间歇性跛行依然有效,便将适应症扩大到部分椎管狭窄间歇性跛行。关于穿刺途径,分为经椎间隙、椎旁和椎间盘镜(安全三角)入路,麻醉科出身的医生多选椎间隙入路;疼痛科医生多选择椎旁入路;脊柱外科医生多选安全三角区入路,“最熟悉的就是最好的”。

吴闻文教授强调,椎间隙入路要求椎间隙足够大,不宜进行脉冲射频;从椎旁入路,穿刺技术简单,不需要特殊器材,一只腰穿针即可,也可做脉冲射频,但只能阻滞出口根;从椎间盘镜入路,对技术要求高,暴露射线时间长,需要特殊穿刺针,但可以一针双根(即一针同时阻滞出口根和走行根),还可以同途径做椎间盘的等离子消融。



专家总结


吴闻文教授指出,颈肩腰腿痛是骨科最常见的症候群,其治疗是骨科医生的首要任务。有媒体这样写道:“颈腰痛,一生中难以避免的疼痛。”有统计资料显示:在任何时候有约18%的人群正在经历腰痛,有8%的人群正在经历颈痛;97%的人群在一生中经历过颈腰痛。腰颈痛是医院门诊遇到的仅次于感冒的常见疾病。腰痛是成年人劳动力丧失的头号原因,颈痛是第四位的原因(依次是:腰痛、抑郁、关节炎和其他肌骨系统疾病、颈痛)。
著名的美国医学会JAMA杂志2020年报道:2016年美国治疗腰痛花费1340亿美元,在154种疾病中名列第一。由此可见,颈肩腰腿痛病人群体巨大,对劳动力影响大,花费也巨大,绝对值得重视。但现实困境是:在保守治疗(药物、理疗、按摩等)效果不好时,绝大部分病人因为传统观念或经济因素而拒接接受手术治疗,处于无治疗或乱求医状态。这样群体大约占颈腰痛巨大群体的30-40%左右。在种情况下,介入和微创手术往往是病人容易接受的,所以在一、二级医院开展介入治疗意义重大。


未来,骨卫士将在专家委员会的指导下,继续发挥互联网医疗优势,以远程会诊、病例讨论、云查房等学术交流活动,不断推动介入治疗、微创治疗等优势治疗方式在基层医院的推广应用,为合作医院提供学科建设支持,共同服务骨病患者。



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