病例一

基本情况：女，56岁，因右小腿外伤后疼痛流血2小时入院。

查体：右侧小腿肿胀明显，右小腿中下端内侧见一直径约0.5cm皮肤伤口，流血，皮肤边缘整齐，污染轻，无张力性水泡，小腿中下1/3处及小腿上端外侧压痛明显，扪及骨擦感及异常活动，踝关节因疼痛活动受限，被动活动疼痛明显，无被动牵拉疼，足背动脉搏动正常，足趾感觉、活动正常。肢体远端血运未见异常。

诊断：右胫腓骨开放性骨折。

▲患者术前影像

▲患者术后影像

陈强副院长介绍，该患者刚入院时，小腿肿胀明显，皮肤条件差，如急诊进行手术，可能出现术后小腿骨筋膜室综合症，有皮肤坏死可能。于是决定给予临时跟骨结节骨牵引术、局部冰敷及促进消肿药物治疗，入院第10天，小腿肿胀明显减退，行有限切开骨折处复位外固定架固定术。

武冈展辉医院骨科胡立冬主任表示，胫腓骨骨折在临床中较为常见，并发症比较多，比如合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征等。在治疗方面，他比较赞同陈强副院长的处置方案。同时他也表示，到武冈展辉医院工作后，发现之前的一些观念需要调整，现在遇到此类患者，一般在术前检查没有明确禁忌症的情况下，会选择急诊手术。急诊手术时，骨折复位时要保护好肌肉、神经、血管，拉钩的医生动作要轻柔，减少术后的肿胀等情况的发生。前臂及小腿骨折是骨筋膜室综合症发生较高的部位，常规做VSD会有很好的效果，开放性骨折患者要做好彻底清创。

中山市广济医院骨科闫宝山主任认为，该患者应该为高能量损伤导致的胫腓骨骨折，旋转暴力容易造成骨筋膜损伤，容易引发骨筋膜室综合症，一期减张、做牵引，观察，二期做手术是符合创伤患者处置要求的。闫宝山主任同时表示，如果遇到此类患者，会在6小时内进行有限切开复位加内固定，如果手术后小腿张力大，则利用VSD引流，预防筋膜室综合征的发生。在引流的过程中，要观察肢体的肿胀、末梢血液循环情况，一般按组织的生理反应，水肿肿胀3-4天是高峰，此后肿胀会逐渐消退，VSD不宜时间太长，一般4-7天即可。

周乙雄教授表示，小腿的解剖结构和其他肢体不同，小腿骨折要警惕两个问题，一是皮包着骨头、软组织问题，二是肿胀，影响到血液循环。此类患者是选择一期做手术还是二期做手术，需要根据患者具体情况选择。由于该患者是开放性骨折，入院时在小腿肿胀尚不严重的情况下，可以第一时间选择外固定架复位，一是有利于观察肿胀的变化情况、感染的情况，二是利于换药、处理伤口。如果发生筋膜室综合征也可以及时消毒切开减张处理。外固定架也便于观察骨折位置的维持，如果力线对位好，没有旋转畸形、内外翻畸形的情况下，就可以接受；若有畸形，及时调整外固定架，矫正畸形，继续外固定架固定，直至愈合。对于该患者同时伴有粉碎性骨折的问题，周乙雄教授认为，只要肢体短缩不超过0.5cm，可以通过外固定架以及踝关节的屈伸活动逐步调整，直到愈合。

基本情况：女，66岁，因外伤致右髋部疼痛、活动受限5小时入院。

查体：右髋部肿胀，右下肢外旋畸形，腹股沟韧带中点压痛，右下肢纵向叩击痛，髋关节主动活动受限，“4”字实验（+），足趾血运感觉好，活动正常。患肢较健侧短缩2cm。

既往病史：房颤病史40余年，脑梗塞病史2年，心脏瓣膜置换手术+房颤射频消融术手术史2年，长期口服法华林抗凝治疗。

诊断：右股骨颈闭合骨折。

▲患者术前影像

治疗方案：右人工全髋关节置换术。

周乙雄教授表示，该患者的主要问题在心内科方面，有过脑梗，换过心脏瓣膜，在内科保驾护航的情况下，患者骨头质量不错，做全髋关节置换可以。在手术过程中，要注意手术的速度，全髋关节置换的出血量比半髋关节置换出血量多，需要提前备好血。对于是否使用氨甲环酸，要根据患者的情况，征求心内科医生的意见。关于抗凝药物问题，周乙雄教授建议，在征得心内科医生意见后，要在术后12小时开始使用抗凝药物，直至出院，出院后也需要使用一段时间的抗凝药物，嘱患者定期复查。

最后，周乙雄教授肯定了两个病例的处置方案。他指出，在临床工作中，要具体问题具体分析，在实践中练兵，把学到的知识融会贯通，就能清楚判定是一期还是二期，根据患者的年龄、骨质情况选择合适的手术方案。

本次病例讨论会中，与会骨科专家还就外固定架应用、VSD引流适应症与作用、骨不连情况处置、术后抗凝药物应用、髋关节置换手术的年龄因素等问题展开深入讨论，交换意见和观点，推动与会骨科同道临床诊疗水平的不断提升。

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