病例情况

基本情况：患者，男，54岁，在家干活时从楼梯上摔伤，伤后感右小腿及右踝部疼痛，呈持续性刺痛，右踝部活动障碍，伴伤口流血，无昏迷，门诊予以伤口止血，予以右小腿支具外固定后转入骨科。

专科检查：右小腿可见外固定支具，右胫骨下段内侧可见长约4.5cm伤口，伤口渗血，伤口表面及周围少许泥沙，胫骨外露，可及骨擦感，右踝关节活动受限，踝关节无明显肿胀，足背动脉搏动有力，足背感觉正常，余肢肌力5级，感觉、活动正常。

辅助检查：胸部CT、右胫腓骨+右踝部CT重建示右侧胫腓骨下段粉碎性骨折伴周围软组织挫裂伤，胸部CT平扫未见明显异常。右胫腓骨+右踝关节DR示右侧胫腓骨下段粉碎性骨折并局部软组织挫裂伤，右腓骨头骨折。心电图未见明显异常。

治疗方案：右胫腓骨粉碎性骨折复位固定术+VSD负压吸引。

▲患者术后影像

胡立冬主任认为，此类开放性骨折最开始的处置非常重要，如处置不当会出现感染、不愈合、肢体功能较差等并发症。严重开放性粉碎性骨折救治首先要保生命安全，再保肢；保肢体需要仔细评估伤情和软组织损伤严重程度，比如是否有皮肤肌肉缺损，骨折是否有缺损、污染严重程度；所有开放性骨折均是急诊手术，需手术中彻底清创，清除异物，保护好残存骨和软组织供血，如果合并神经血管损伤，需要一期或分期手术；对于粉碎性骨折内固定要结合病人受伤严重程度和污染程度来决定内固定或外固定等手术。

杨述华教授对该病例的处理表示高度欣赏。他表示，严重开放性粉碎性骨折的处理有很多不可预测的结果，其致伤原因非常复杂，处理过程中可能发生血管损伤、皮肤损伤、肌腱损伤、神经损伤、皮肤缺损等副损伤，处理起来比较棘手。

杨述华教授介绍，按照救治原则，开放性骨折要做要谨慎选择内固定，可以在彻底清创以后，用一个小的内固定，或用钢丝、克氏针进行简单内固定，防止骨折发生移位，再加外固定或做跟骨牵引，等伤口愈合后二期做内固定。

杨述华教授不主张污染很严重的开放性骨折做内固定，他认为，开放性骨折的彻底清创至关重要，骨头断端和碎骨片也要进行彻底消毒处理。骨质缺损是骨不愈合的重要原因，所以粉碎性、游离的骨片不可丢掉，丢掉后会发生骨质缺损。在骨块的清理方面，除了冲洗外，还可以用咬骨钳将污染组织处理干净。同时，污染的肌腱、软组织以及失去活力的组织一定要清除、切掉，还要查看神经、血管有无损伤，如有神经血管损伤要首先考虑修复血管、神经，如果神经缺损比较大，可以二期修复神经缺损。

关于清创后的固定，杨述华教授介绍了三种方式，一是简单内固定，防止骨折移位，伤口愈合后进行二期手术；二是进行骨外固定，由于该方法会增加新的伤口，要重点预防伤口感染；三是选择跟骨牵引，维持复位连接，待伤口愈合后做二期手术内固定。

杨述华教授认为，该病例选择内固定，实现了解剖复位，效果非常好。如果钢板等内固定用得越多，皮肤张力就越大，皮肤的水肿、炎症越严重，将增加皮肤伤口感染得几率。

讨论中，胡立冬主任认为，关于骨折分型的确定，在临床中不能限于伤口的大小，而是要评估伤口污染程度、损伤情况等综合判断。时间的把握也是患者救治成功的重要因素，该患者从受伤到救治约2-3小时，在完成术前检查后立即手术，受伤6-8小时之内进行清创感染几率是明显降低的。胡立冬主任强调，在清创的过程中，一定要注意损伤控制，保护骨头的血供。

关于胫腓骨远端骨折在复位固定中的顺序，杨述华教授认为，胫骨是主要的承重骨，如果胫骨不复位而先复位腓骨是比较困难的。处置中，首先要把胫骨复位固定，胫骨复位以后，腓骨在不缩短的情况下可能自然实现功能复位，在缩短的情况下复位则比较困难。对此，杨述华教授介绍，在腓骨复位比较困难的情况下，可以考虑在胫骨的近端和远端各打一枚螺钉，用骨延长器分别扣在螺钉上，进行加压、撑开，使腓骨慢慢复位。

在社会高速发展过程中，意外伤害、创伤性骨折发生率明显提升，严重多发损伤需要及时有效积极的救治，考验医生的责任心和临床经验。本次病例讨论会从严重开放性粉碎性骨折的入院诊断到术前讨论、从术中技术要求到术后经验总结进行全面分析和讨论，给予与会者深刻感受和启发。

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