7月30日，骨卫士2020年学科规划建设第九期——病例讨论会在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功展开，本期病例讨论会围绕一则“双髋、双膝、腰部疼痛“病例展开深入探讨。
◈原北京积水潭医院矫形骨科主任、骨卫士专家委员会副主席兼关节专业学组学术带头人周乙雄教授担任本期特约评论专家。
参与此次病例讨论的还有原安徽医科大学第一附属医院骨科专家、现任莒南县红十字永康医院外二科主任、骨卫士特聘专家王伟主任，原天津骨科医院专家、现晋城合聚心脑血管病医院骨科主任、骨卫士特聘专家于治强主任以及慈林医院、中山市广济医院、湖南武冈展辉医院等多家骨卫士合作医院骨科专家们。
患 者：男，42岁。
主 诉：双膝、双髋疼痛、活动障碍20年，加重伴左下肢麻木3月，于2019年10月入院治疗。
现病史：于20余年前无明显诱因开始出现双膝、双髋轻微活动障碍，无肢体麻木、乏力，至当地医院就诊，考虑“小儿麻痹症”。疼痛时予口服止痛药物，未行其他特殊诊治。但病情进行性加重，双膝、双髋活动障碍逐渐加重，逐渐需拄拐行走， 3月前患者感左下肢疼痛、麻木不适，行走时加重，坐位超过两分钟则十分明显，在当地医院予药物治疗效果欠佳。
既往史：既往于2017年因“左膝疼痛”在他院行“左膝关节游离体取出术”，术后左膝疼痛缓解不明显。
专科查体：左膝前侧可见纵行陈旧性手术疤痕，长约20cm，双膝关节呈骨性膨大，轻度屈曲畸形，内外侧关节间隙存在压痛，左膝屈伸活动度：120°-20° -0°，右膝屈伸活动度：115°-25°-0°，双膝抽屉试验、侧方应力试验阴性。双髋关节强直，呈轻度屈曲畸形，腹股沟区压痛，左髋屈伸活动度约50°-20°-0°，外展约10°，内收约10°；右髋屈伸活动度约60°-20°-0°，外展约20°，内收约15°。脊柱腰段轻度前凸，无侧弯畸形，各棘突及椎旁无压痛，腰部活动轻微受限，左小腿后外侧轻压痛，肢端感觉及血运尚可。双侧髂腰肌肌力5级，双侧股四头肌，股二头肌肌力5级，双侧胫前肌，足拇长伸肌肌力5级，双侧腓肠肌，趾屈肌肌力5级，双侧膝、跟腱反射正常，跖反射正常，左下肢直腿抬高试验50度(+)，加强试验(+) ，骨盆分离及挤压试验(一)，双侧Babinski征，Gordon征，Oppenheim征， Hof fmann征均阴性，双侧髌陈挛，踝陈挛(-)。
影像资料：
初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5,L5/S1)；
双髋骨性关节炎；
双膝骨性关节炎。
李锡银主任表示在全麻下行：L3/4椎间盘摘除+L4椎管探查+L5/S1椎间盘摘除+L3-S1椎弓根螺钉内固定术+椎间植骨融合术。术后患者下肢麻木疼痛及不能坐位超过2分钟症状消退。患者腰部手术稳定后在腰硬联合麻醉下行左侧全髋关节置换术，患者左髋部手术后左髋关节疼痛明显缓解，左髋关节活动基本恢复正常。
术后影像资料：
病例讨论
在病例讨论环节，专家们围绕病例诊断、手术方案选择等相关内容开展精彩讨论，节选如下： 武冈展辉医院曹华敏主任： 这是一个复杂的病例，患者有多处骨关节疾病，加上扁平椎体，我考虑是一个先天性的疾病。入院后，我们给患者做了一系列的检查，如风湿、类风湿、强直性脊柱炎等相关检查，全部是阴性。 由于患者是个贫困户，病史有20余年，已经习惯了髋膝关节的疼痛。此次来院就诊主要是由于双下肢麻木加重，给生活带了很大的不便。我们首先给患者做了腰椎手术，解决了患者下肢麻木的问题后，患者非常满意，希望我们解决其下肢的活动度，我们又做了左髋关节置换手术。 莒南县红十字永康医院王伟主任： 诊断患者有腰椎间盘突出，椎管狭窄应该没问题。但是患者双髋双膝的骨性关节炎改变应该和腰椎分开来看，应该不是一个同源性的疾病。 我认为应该继续挖掘一下患者病史，询问患者是否长期服用一些激素类的药物，是否做过保守治疗，或其他一些治疗方法。患者髋膝关节的骨性关节炎只是一个临床表现，但要找到原发病是什么，我觉得还要在病史采集上搜集更多的资料。单凭现有资料，进行诊断还是比较困难的。 从治疗角度来讲，患者有关节疼痛，活动障碍等症状，具有手术指征，做了一个腰椎手术和一个髋关节置换手术，我认为是可以的。我觉得下一步有必要进行膝关节置换术，改善患者的生活质量。 晋城合聚心脑血管病医院于治强主任： 首先不能排除这个病例是继发性的关节腰椎疾病。单纯依靠血检查排除风湿、类风湿等疾病并不是特别准确的，可以做病理检查，询问患者病史，是否曾经有结核方面的疾病。髋关节置换以后也应该做一个病理检查。 患者的腰椎包括椎体椎管不是特别的好。由于患者的活跃度不好，首先应考虑是髋关节的问题，髋关节有手术指征，如果髋关节术后患者活跃度增加，麻木症状也可能会缓解。患者比较年轻，有骨质疏松的现象，腰椎包括椎体椎管不是特别的好，现在行减压内因定术，后期可能会出现某些问题。 骨卫士专家委员会副主席周乙雄教授： 中国的骨性关节炎80%的病人都是继发性的，外国人80%都是原发性的。很多原因可以引起关节炎，比如代谢性疾病、内分泌疾病、发育不良、骨骺发育问题等都可以继发引起关节炎。 这个患者的钙、磷、钾、纳、碱性磷酸酶都需要检查，因为骨病有很多原因引发，要一一排除。患者的脊柱椎体是扁平，像梨瓣儿一样，要考虑是不是骨骺有问题，软骨发育有问题，那么要考虑软骨需要做哪些检查。如果基层医院有些化验不能做可到选择到其他医院完成。 此患者是梨形板状椎体，还有些楔形椎体，椎体形变有先天性的，有外伤以后压缩骨折变成的，还有结核引起的，因此要从原始材料里面来鉴别来排除，最后得到了一个可能比较确切的判断。 根据病历，患者身高矮小，胸椎后突，腰椎前突加大，骨盆前倾，椎体呈扁平梨状，初步怀疑是四型粘多糖病所致的骨关节炎。粘多糖病可以继发关节变化。大多数的患者病程长，逐步出现关节疼痛及活动受限，最后导致关节软骨破坏，关节间隙消失，有的还合并有腕管综合症。 骨卫士专家委员会副主席周乙雄教授对本次病例讨论作最后的总结发言。 诊断一定要通过详细地检查患者，准确地书写病例，有相应的影像学材料和化验室材料，通过鉴别诊断，这样得到的诊断结果会比较准确。 本期病例手术做的很好，大家一定要严格掌握好手术适应症，要明确什么手术可以做，什么手术必须做，什么手术不能做，什么手术可做可不做。 此患者髋关节、膝关节、腰部均有症状，关节活动受限，畸形，有手术适应症。我认为应先行髋关节置换，定期复查，在观察阶段若膝关节有症状或症状加重影响患者活动，第二步考虑膝关节置换，术后进行康复，定期复查，观察有无腰部症状，若腰部症状得到缓解可以暂时不行手术，若未缓解有手术适应症，才考虑手术。因为患者年轻，手术要非常地慎重。 我看了患者术后走路的视频，我觉得走路还可以，但双腿分开不够，所以他的康复也非常重要。希望医生嘱咐患者多练习臀中肌。另外他走路的时候手不太协调，可以再看看腕关节和肘关节有没有问题，一定要详细地检查病情。
