8月27日，骨卫士2020年学科规划建设第十一期——病例讨论会在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功展开，本期病例讨论会围绕一则“人工股骨头置换在老年粗隆间骨折中的应用“病例展开深入探讨。
◈原北京积水潭医院矫形骨科主任、骨卫士专家委员会副主席兼关节专业学组学术带头人周乙雄教授担任本期特约评论专家。
参与此次病例讨论的还有原安徽医科大学第一附属医院骨科专家、现任莒南县红十字永康医院外二科主任、骨卫士特聘专家王伟主任，原天津骨科医院专家、现任莒南县红十字永康医院外二科副主任、骨卫士特聘专家于治强主任以及慈林医院、中山市广济医院、湖南武冈展辉医院等多家骨卫士合作医院骨科专家们。
患 者：女，90岁。
主 诉：双右髋部骨折髋关节活动受限，长期卧床2年，于2020年8月入院治疗。
现病史：家属叙述患者于2年前因在家行走时不慎摔倒，当即感到右髋部疼痛，活动受限，前往外院就诊，未做治疗，在家口服药物治疗，具体名称及剂量不详。现髋关节活动受限，来我院就诊，X线片示：右粗隆间陈旧骨折，畸形愈合。门诊以“右粗隆间陈旧骨折畸形愈合”收入院。患者自受伤以来，饮食睡眠可，大小便正常。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病基础疾病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认重大外伤手术史及输血史。无系统预防接种史。
专科查体：右髋部无肿胀，右髋关节活动受限，处于外展10°屈曲15°固定。膝关节伸直5°，屈曲100°，伸膝肌力4级，屈膝肌力四级，踝关节活动正常，踝背伸肌力4级，跖屈肌力4级，双侧膝、跟腱反射正常，足背动脉搏动正常，足趾活动正常，肢体远端血运感觉未见异常。患肢较健侧短缩3cm。
辅助检查：血红蛋白：124g/l，血小板253.0×109/l，血沉20mm/h,C反应蛋白12mg/l。X光片示：右股骨粗隆间陈旧骨折，畸形愈合。心脏彩超示：老年心脏瓣膜退行性变、左室舒张功能减低。双下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化并斑块形成。
影像资料：
初步诊断：右侧粗隆间陈旧骨折畸形愈合。
手术方式： 切开畸形矫正复位植骨内固定治疗；人工股骨头置换治疗。
术后影像资料：
第1阶段：床上训练，术后第一天防止深静脉血栓形成，进行踝泵运动（每组20次每日4-6组）、双下肢气压治疗。肌力训练：重点训练的是臀中肌、臀小肌，股四头肌和腘绳肌等，以等长肌力训练为主。
第2阶段：体位转移训练，指导患者进行床边坐，向床边移动身体将手术腿移到床下，防止手术髋旋转预防脱位，每天4-6次，每次20分钟。
第3阶段： 助行器辅助步行训练，让患者扶助行器练习行走,注意纠正患者的步行姿势。转身时,如果向患侧转,应先让患肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上健肢;如果向健侧转,应先让健肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上患肢。
莒南县红十字永康医院王伟主任： 此病例具有手术指征，且手术方式选择的很好。由于患者关节受限已有两年的时间，如果术中进行软组织松懈，将明显改善患者关节功能。 粗隆间骨折合并有股骨颈骨折的患者和粗隆间骨折合并有严重骨性关节炎的患者可以进行关节置换。 莒南县红十字永康医院于治强主任： 此病例为改善患者功能而进行了关节置换，手术做的很成功。此患者卧床两年，各方面机能有所下降，个人认为对于类似的粗隆间骨折采取内固定效果更好一些，关节置换可能风险大一些。 骨卫士专家委员会副主席周乙雄教授： 有关粗隆间骨折的话题已讨论多次，对于新鲜的骨折首先应考虑内固定术，在特殊情况下可以选择人工关节置换，如内固定术失败、二次内固定术失败或患者有严重的骨关节炎及其它关节方面的疾病。 若粗隆间骨折需要做人工关节置换术时可根据年龄、骨质等情况选择假体，多数情况下选择非骨水泥假体，当患者骨质萎缩严重时则选择骨水泥假体。 同时也根据髓腔的粗细和形状等情况进行选择，如果髓腔是漏斗形且骨质情况良好则选用非骨水泥假体；如果是烟筒状髓腔则选择骨水泥假体。选择骨水泥假体时，一定要避免骨水泥渗到骨折端内，不利于骨愈合。同时要注意保持臀中肌的连续性。 今天讨论的病例是一名90岁高龄的陈旧性粗隆间骨折畸形愈合患者，由于活动受限，前来就诊。此患者的手术适应症不强，年龄大，手术风险大，适宜采用保守治疗的方法。 骨卫士专家委员会副主席周乙雄教授对本次病例讨论作最后的总结发言。 骨卫士给我们提供了一个很好的交流平台，在这里我们可以分享学习很多优秀的病例，我跟大家一起讨论时也学到很多东西。 之前和各位专家讨论过粗隆间骨折的课题，临床上遇到新鲜的粗隆间骨折，可根据分型采取内固定手术治疗，如果内固定术不成功，或粗隆间骨折伴随骨性关节炎，可考虑人工关节置换。 本期病例是一名90岁高龄的陈旧性骨折患者，关节稳定，并不适宜做关节置换手术。大家一定要严格掌握好手术适应症，要明确什么手术可以做，什么手术必须做，什么手术不能做，什么手术可做可不做。 最后，希望临床医生诊断一定要详细地检查患者，仔细地查阅影像资料，准确地书写病例，通过鉴别诊断，得到的诊断结果会比较准确，做出的治疗方案会更加切合实际情况。
