避免屈曲间隙过紧

裴福兴教授强调，导致屈曲间隙过紧的原因有PCL挛缩、股骨假体外旋不良、胫骨后倾不足等。对于PCL挛缩，可用PCL松解或改用PS假体；对于股骨假体外旋不良，可以用软组织松解来解决，内旋可用胫骨侧松解MCL前部纤维，单纯增加内侧屈曲间隙，外旋可松解腘肌腱和LCL，单纯增加外侧屈曲间隙，这个过程中要保证髂胫束的完整；对于胫骨后倾不足，可以限制股骨后滚。通常来说，胫骨平台后倾角不应超过7°，过度后倾会导致前方不稳和“mid-flexion laxity”。‍

避免后方撞击

裴福兴教授表示，要得到膝关节屈曲度最大化必须同时优化股骨后髁偏心距、胫骨平台后倾和股骨后滚三个因素。如后方骨赘较多，要将骨赘清理干净，Goldstein研究表明，股骨后方骨赘半径小于2.87mm时，膝关节可屈曲至120°，如果骨赘半径大于6.48mm，膝关节仅可屈曲至105°。同时，后方增生滑膜、肥厚关节囊也需要清理。

后方撞击的另一个原因是股骨后髁偏心距减小，恢复股骨后髁偏心距可减少撞击。研究发现，股骨后髁偏心距每下降1mm，最大屈曲度就平均下降6.1°。

此外，股骨后滚减少也可导致后方撞击，后方撞击理论上可以通过股骨后滚来避免，但大量研究显示，CR假体在PCL过于松弛时，可在负重屈膝状态下引起股骨反常前滚，使膝关节屈曲度减少。Bellmans通过计算机辅助下荧光透视，研究了121例TKA术后股骨后滚和屈曲度的关系，结果显示两者密切相关，后滚增加1mm，屈曲度增加1.4°。

避免前方填塞和髌股运动轨迹不良

裴福兴教授指出，髌股轨迹不良导致髌股关节应力增加，从而导致膝关节屈曲受限、膝关节前部疼痛、假体松动、髌骨骨折等问题。髌股运动轨迹要注意4个方面：

一是假体安放位置。股骨假体要适当外旋，内旋达到5°将会导致髌骨5mm的错位，使得“Q”角明显增大和半脱位倾向增大，股骨假体应避免内旋和胫骨假体放置时不应偏内侧，否则会增大“Q”角。

二是注意髌骨厚度。研究发现，髌骨过度填塞增加关节囊张力，增加作用于髌骨的应力，易致外侧半脱位，应恢复髌骨高度；TKA术中髌骨组件的厚度每增加2mm，被动膝关节屈曲度就下降3°。髌骨厚度增加<20%，3%的病人难以屈膝超过100°；髌骨厚度增加>20%，74%的病人难以屈膝超过100°。

三是外侧支持带松解。研究发现，外侧支持带松解损伤膝关节上部血管，使得髌骨骨折、伤口感染等并发症增加，应限制外侧韧带松解，外侧韧带松解可以促进髌股轨迹的恢复，有研究对1108个膝关节平均随访4.7年，松解组与非松解组的术后活动度、髌骨骨折、髌骨半脱位、伤口并发症等均无统计学差异，说明外侧支持带松解在恢复髌股轨迹的同时不会影响TKA的临床效果和并发症发生率。

四是假体的设计。研究发现，加大凸缘和加深股骨滑车会降低半脱位的风险和使得髌骨有更好的运动轨迹，这种假体设计利于膝关节获得更大屈曲度。

课程分享结束后，裴福兴教授通过一例完整的TKA手术视频，从手术切口选择、止血、髌骨外侧松解、骨赘清除、股骨远端钻孔位置及假体大小选择、侧副韧带保护、力线测量等方面详细介绍了TKA手术要点。

本次培训、手术完整视频及讲解将在骨卫士官网及公众号同步发布，请持续关注骨卫士。